Анемия при злокачественных новообразованиях

Анемия при злокачественных новообразованиях определяется как снижение концентрации гемоглобина (Hb) ниже нормального значения, обусловленное как наличием самой опухоли, так и ее лечением.

Анемия является одной из самых частых проблем во время лечения пациентов со злокачественными новообразованиями и часто присутствует уже при постановке диагноза. Так, проведенный в Европе анализ, охвативший 18 крупных онкологических центров и включивший данные о 25 093 пациентах, показал, что среди пациентов со злокачественными новообразованиями независимо от типа опухоли анемичными являются более 80% [1].

Анемия отрицательно влияет на качество жизни онкологических больных с развитием слабости; снижает продолжительность жизни при большинстве типов опухолей; уменьшает эффективность противоопухолевого лечения (отдельных цитотоксических препаратов и лучевой терапии) [2].

ЧТО МОЖЕТ СТАТЬ ПРИЧИНОЙ АНЕМИИ?

Анемия у онкологических больных может развиваться вследствие самых различных причин, таких как:

• недостаток железа и витаминов (чаще всего);
• наличие опухоли (инфильтрация костного мозга, кровотечение, гиперспленизм, анемия хронических заболеваний);
• противоопухолевое лечение (обширная лучевая терапия, индуцированная химиотерапией и другими противоопухолевыми препаратами, костно-мозговая и почечная токсичность, индуцированный препаратами гемолиз);
• сопутствующие заболевания (гемоглобинопатии, заболевания почек и др.).

КАК АНЕМИЯ СВЯЗАНА СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ?

Механизм развития анемии у пациентов со злокачественными новообразованиями достаточно сложен и связан как с прямыми, так и с опосредованными эффектами опухолевого процесса на организм [1].

Паранеопластический процесс (т.е. биохимические изменения в организме, которые вызывает опухоль) характеризуется повышенной продукцией ряда провоспалительных цитокинов, которые ответственны за развитие анемии на фоне злокачественного опухолевого процесса. Характерными его чертами являются: укорочение продолжительности жизни эритроцитов; нарушение метаболизма железа (входящего в состав гемоглобина) вследствие его всасывания в желудочно-кишечном тракте, снижение продукции почками эритропоэтина, который в норме стимулирует костный мозг вырабатывать красные кровяные тельца.

Химиотерапия также может быть причиной развития анемии. Большинство режимов химиотерапии подавляет в костном мозге пролиферацию (размножение) предшественников кровяных клеток. Ряд противоопухолевых препаратов, особенно препараты платины (цисплатин или карбоплатин), непосредственно и избирательно подавляют продукцию эритропоэтина в почках.

Существуют и другие механизмы развития анемии:

• кровотечения (например, внутриопухолевые кровоизлияния);
• вытеснение нормальных ростков кроветворения в костном мозге опухолевыми клетками при гемобластозах или метастазах солидных опухолей;
• дефицит железа, фолатов, витамина В12;
• нарушение функции почек.

КАКИЕ СТЕПЕНИ АНЕМИИ ВЫДЕЛЯЮТ?

Согласно существующей классификации побочных эффектов лекарственных средств, используемых в терапии рака (Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE, v. 5.0), выделяют 5 степеней тяжести анемии [2]:

КАК ЗАПОДОЗРИТЬ АНЕМИЮ?

Основными клиническими проявлениями анемии являются БЛЕДНОСТЬ, УСИЛЕННОЕ СЕРДЦЕБИЕНИЕ, ШУМ В УШАХ, ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, УСТАЛОСТЬ [1]. Могут появиться ОЩУЩЕНИЕ НЕХВАТКИ ВОЗДУХА (ОДЫШКА) и УПАДОК СИЛ (СЛАБОСТЬ).

Большинство из этих симптомов является неспецифическими признаками анемии, которые накладываются на симптомы основного заболевания, опухолевой интоксикации и побочные эффекты проводимой химиотерапии.

НО! О появлении данных симптомов обязательно следует сообщить своему лечащему врачу.

ЧТО БУДЕТ ДАЛЬШЕ?

Ваш лечащий врач назначит:

• Общий анализ крови, чтобы подтвердить факт анемии: концентрация гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрит, форма и объем эритроцитов.
• Биохимический анализ крови для определения причины анемии: оценка показателей обмена железа (уровень железа в сыворотке, способность к его связыванию, ферритин), содержание в крови фолатов и витамина В12.

Также (по показаниям) могут быть назначены и дополнительные исследования:

• исследование костного мозга;
• оценка возможности скрытого кровотечения из желудочно-кишечного тракта (пробы на скрытую кровь в кале, эндоскопическое исследование);
• оценка почечной недостаточности с нарушением продукции эндогенного эритропоэтина;
• определение концентрации эндогенного эритропоэтина (при подозрении на миелодиспластический синдром).

КАК ЛЕЧАТ АНЕМИЮ?

Устранить анемию у онкологических пациентов можно тремя способами: переливание эритроцитарной массы, введение эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП), назначение препаратов, содержащих железо. В отдельных случаях возможна комбинация методов.

Переливание эритроцитарной массы проводят при тяжелой анемии с проявлениями симптомов и признаков анемической гипоксии.

ЭСП – группа лекарственных средств, используемых с целью активации эритропоэза (образование новых эритроцитов) в костном мозге пациентов с анемией. Инъекции препаратов эритропоэтина способствуют повышению содержания гемоглобина в крови, улучшению кровоснабжения тканей и работы сердца, а также значительному сокращению доли пациентов, нуждающихся в последующем переливании эритроцитарной массы. Чаще всего из группы ЭСП применяются препараты эпоэтина альфа, который представляет собой эритропоэтин человека, полученный в культуре клеток с использованием технологии рекомбинантной ДНК.

У части пациентов на фоне терапии ЭСП быстро развивается абсолютный или функциональный дефицит железа, важной составляющей гемоглобина. В связи с этим для лечения анемии могут применяться препараты железа в форме таблеток и инъекций. У больных с анемией и дефицитом железа парентеральное введение препаратов железа приводит к значительно большему повышению концентрации гемоглобина, чем без применения железосодержащих препаратов или при назначении препаратов железа внутрь. Поддержка препаратами железа уменьшает также число больных, нуждающихся в трансфузиях эритроцитов [2].

Лечение анемии в каждом случае подбирается индивидуально, в зависимости от причины и тяжести состояния пациента.

Источники

1. Клинические рекомендации «Анемия при злокачественных новообразованиях». Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов, 2020.
2. Орлова Р.В., Гладков О.А., Кутукова С.И. и др. Практические рекомендации по лечению анемии при злокачественных новообразованиях. Злокачественные опухоли. Практические рекомендации. RUSSCO #3s2, 2022;12:19-25.