Комплексный подход: как сочетаются хирургия, лучевая и химиотерапия

Когда пациенту ставят диагноз «опухоль мозга», первый вопрос, который он задает врачу, звучит так: «Что теперь?». Ответ редко бывает простым. Современное лечение в нейроонкологии – это не один метод, а слаженная работа команды специалистов, каждый из которых вносит свой незаменимый вклад в терапию. Хирург, лучевой терапевт и химиотерапевт действуют последовательно или параллельно, опираясь на единый план, разработанный на мультидисциплинарном консилиуме.

Цель комплексного лечения – максимально эффективно воздействовать на опухоль, сохранить функции мозга и качество жизни пациента.

С чего всё начинается: мультидисциплинарный консилиум

Прежде чем начать лечение, каждый клинический случай разбирается на совместном заседании специалистов – онкологическом консилиуме, состоящим из нейрохирурга, онколога, радиотерапевта, патоморфолога, лучевого терапевта и других врачей при необходимости. Это не формальность: именно здесь принимаются ключевые решения о последовательности и сочетании методов лечения.

Роль хирургического лечения

Хирургическая операция обычно является первым этапом лечения большинства опухолей мозга.

Она решает сразу несколько задач: снижает внутричерепное давление, устраняет неврологическую симптоматику, позволяет получить ткань опухоли для постановки точного диагноза, а также уменьшает объем опухоли, что повышает эффективность последующей терапии.

Удаление опухоли позволяет не только облегчить симптомы, но и повышает эффективность последующих методов лечения. Чем больше опухолевой ткани удается удалить безопасно, не повредив здоровой, – тем лучше результаты терапии.

Современная нейрохирургия использует высокотехнологичные методы – нейронавигацию, в том числе флуоресцентную, интраоперационный нейромониторинг, микрохирургию, которые помогают удалить опухоль максимально точно и сохранить важные функции мозга.

Однако не во всех случаях возможно полное удаление опухоли. Некоторые новообразования расположены рядом с жизненно важными структурами мозга. В таких ситуациях операция проводится максимально щадяще, а дальнейшее лечение продолжается другими методами.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – один из наиболее эффективных инструментов контроля над опухолями мозга. Она применяется после операции для уничтожения оставшихся опухолевых клеток, которые неизбежно присутствуют даже при визуально полном удалении глиомы. Именно микроскопические остатки опухоли являются источником рецидива – именно на них нацелено радиотерапевтическое лечение. Современные методы лучевой терапии позволяют точно направлять ионизирующее излучение на опухоль, минимально воздействуя на здоровые ткани мозга.

Наиболее часто применяются:

• фракционированная дистанционная лучевая терапия;
• стереотаксическая радиохирургия (например, гамма-нож или кибер-нож).

Выбор метода зависит от типа опухоли, ее размеров и расположения.

Лучевая терапия может применяться как после операции, так и в качестве самостоятельного метода лечения в ряде случаев – если хирургическое вмешательство невозможно выполнить из-за больших размеров опухоли или ее расположения в жизненно важных структурах мозга.

Третий компонент: химиотерапия

Химиотерапия в нейроонкологии занимает особое место: гематоэнцефалический барьер ограничивает проникновение многих препаратов в мозговую ткань, поэтому применяются лишь те, что способны его преодолевать.

Главным препаратом остается темозоломид – пероральный таблетированный препарат, удобный для амбулаторного применения. Он может назначаться одновременно с лучевой терапией или после нее. Такая комбинация доказала свою эффективность, особенно при лечении глиобластомы, весьма распространенной среди опухолей мозга.

В последние годы активно развиваются в применении таргетные препараты, которые воздействуют на определенные молекулярные особенности опухоли. Выбор лекарственной терапии все чаще зависит от результатов гистологического и молекулярно-генетического исследования опухоли.

Как работает комплексное лечение

Комплексная терапия строится по определенной последовательности. Чаще всего она включает несколько этапов.

1. Хирургическое удаление опухоли – основной метод лечения.
2. Лучевая терапия – проводится для уничтожения оставшихся опухолевых клеток.
3. Химиотерапия или таргетное лечение – усиливает эффект лучевой терапии и помогает контролировать рост опухоли.

Такой подход позволяет воздействовать на опухоль сразу несколькими способами, что повышает эффективность лечения.

Как три метода работают вместе: синергия

Сочетание хирургии, лучевой и химиотерапии – это не просто последовательность процедур. Между ними существует биологическая синергия: хирургия снижает опухолевую нагрузку; лучевая терапия повреждает ДНК опухолевых клеток и делает их более уязвимыми для химиопрепаратов; темозоломид сам по себе повреждает ДНК опухолевых клеток, что в комбинации с лучевой терапией показывает высокую эффективность лечения. Именно поэтому химиолучевая терапия эффективнее, чем каждый метод по отдельности.

Кроме того, в подавляющем большинстве случаев пациентам также требуется сопутствующая симптоматическая терапия – для нормализации внутричерепного давления, а также контроля очаговых симптомов.

Пациенту важно понимать несколько ключевых принципов

• Лечение планируется индивидуально для каждого пациента на консилиуме врачей – с учетом молекулярного профиля опухоли, ее расположения, объема и общего состояния пациента.
• Каждый этап логически вытекает из предыдущего – результаты операции и биопсии определяют выбор химиотерапии и режим облучения.
• Перерыв между операцией и началом химиолучевой терапии, как правило, составляет не более 4–6 недель – это время на восстановление и завершение молекулярной диагностики.
• Лечение проводится амбулаторно или в условиях дневного стационара – госпитализация требуется лишь для операции и в случае осложнений.
• На каждом этапе проводится МРТ-контроль для оценки ответа на терапию, а в последующем времени – для своевременного выявления рецидива.

Д.Б. Кодзоева, врач-онколог, аспирант отделения онколо-
гии и реконструктивно-пластической хирургии молоч-
ной железы и кожи Московского научно-исследователь-
ского онкологического института им. П.А. Герцена –
филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Под редакцией д.м.н. А.С. Доможировой