Технологии надежды: как стереотаксическая лучевая терапия и радиохирургия меняют прогнозы

Лучевая терапия играет ключевую роль в лечении опухолей центральной нервной системы (ЦНС), особенно если опухоль невозможно удалить хирургически или она расположена в труднодоступных областях мозга.

Сегодня мы беседуем с одним из ведущих специалистов в области нейроонкологии и радиотерапии – Андреем Владимировичем Голановым, членом-корреспондентом Российской академии наук, доктором медицинских наук, профессором, заведующим отделением радиотерапии, профессором кафедры нейрохирургии с курсами нейронаук, главным научным сотрудником Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко, вице-президентом Российской ассоциации радиационных онкологов (РАТРО), членом правления Ассоциации нейрохирургов России и исполнительным директором Московского общества радиотерапевтов (МОРТ).

В этом интервью мы обсудим современные методы лечения опухолей головного и спинного мозга, узнаем, какие технологии применяются в центре Бурденко и почему комплексный подход стал стандартом в борьбе с новообразованиями ЦНС. Особое внимание уделим стереотаксической радиохирургии и радиотерапии, в том числе возможностям гамма-ножа и других высокотехнологичных решений, которые позволяют минимизировать риски для пациента и повысить эффективность лечения.

Андрей Владимирович расскажет о различиях в подходах к лечению доброкачественных и злокачественных опухолей, о новых перспективных технологиях, позволяющих снизить побочные эффекты, а также о том, как проходит подготовка к лучевой терапии и каковы современные возможности реабилитации после лечения.

– Андрей Владимирович, расскажите, пожалуйста, какие современные методы лечения рака мозга сегодня считаются наиболее эффективными и какие из них применяются в Национальном медицинском исследовательском центре нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко?

– Прежде всего необходимо разобраться в терминологии. Такого понятия, как «рак мозга», не существует. Новообразования центральной нервной системы – головного и спинного мозга – делятся на:

• первичные – опухоли, возникающие непосредственно из клеток, поддерживающих и обеспечивающих жизнедеятельность нервной ткани (глиальные клетки), твердой мозговой оболочки, сосудов, клеток, формирующих черепно-мозговые и спинальные нервы, а также структуру гипофиза, лимфоидной ткани и др. Примеры: глиомы, менингиомы, невриномы, аденомы, краниофарингиомы, гемангиобластомы, лимфомы и др.;
• вторичные – опухоли метастатической природы, распространяющиеся в головной и спинной мозг и прилегающие структуры (сосуды, оболочки мозга, кости черепа и позвоночника) из раковых новообразований другой локализации. Чаще всего это рак легких, молочной железы, колоректальной локализации, почки и меланомы.

На самом деле метастатическое поражение встречается гораздо чаще: метастазов минимум в десять раз больше, чем всех перечисленных первичных опухолей головного и спинного мозга. Последние, в свою очередь, подразделяются на доброкачественные и различной степени злокачественные.

Современное лечение опухолей мозга любой локализации и природы требует комплексного подхода. Прежде всего это хирургическое удаление, особенно при наличии жизнеугрожающих ситуаций (повышенное внутричерепное давление, дислокация срединных структур головного мозга, выраженная неврологическая или другая обратимая симптоматика). Резекция новообразований головного и спинного мозга – главный фактор благоприятного прогноза. При доброкачественных опухолях она является основным методом лечения.

Сегодня нейрохирургия достигла значительных успехов благодаря развитию нейровизуализации, методик нейронавигации, в том числе интраоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ), высокому уровню нейроанестезиологии и интраоперационного мониторинга, а также развитию микрохирургической техники и технических средств для удаления новообразований.

Если при доброкачественных процессах с четкими границами и уверенностью в радикальности удаления можно ограничиться дальнейшим наблюдением за пациентом, то при злокачественных опухолях любой природы или остатках новообразований используют современную лучевую терапию. При необходимости применяют химиотерапию и другие инновационные методики.

В Национальном медицинском исследовательском центре нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко активно применяются практически все существующие высокотехнологичные методики клинического значения. Это касается диагностики (современная нейровизуализация, радиоизотопные методики исследования – позитронная эмиссионная томография, ПЭТ). Центр является референсным для молекулярно-генетической и морфологической диагностик.

В рутинной хирургической практике применяются все современные методики удаления опухолей. При злокачественных новообразованиях используется широкий спектр химиотерапевтических препаратов и различные методы их введения. Важной составляющей комплексного лечения является применение ионизирующего излучения. Методом выбора при лечении патологии ЦНС сегодня считается стереотаксическое облучение.

Отделение стереотаксической радиотерапии Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко – ведущее в России и странах СНГ учреждение по прецизионному лучевому лечению заболеваний ЦНС. В 2005 г. по инициативе академика А.Н. Коновалова здесь впервые в Восточной Европе был создан центр с полным спектром аппаратуры мирового уровня: Gamma Knife (Elekta, Швеция), специализированный линейный ускоритель Novalis (BrainLab, Германия), а затем CyberKnife (Accuray, США) и TrueBeam STx (Varian, США). Этот уникальный парк оборудования постоянно обновляется и служит материальной основой для прецизионного, селективного и безопасного лечения. Были заложены основы нейрорадиохирургии – самостоятельного направления на стыке нейрохирургии, радиационной онкологии, нейровизуализации и медицинской физики.

В отделении проведено более 42 тысяч процедур пациентам в возрасте от 10 месяцев до 92 лет. Накоплен колоссальный опыт лечения всего спектра патологий ЦНС – доброкачественных и злокачественных опухолей (менингиомы, метастазы, глиомы, невриномы, аденомы гипофиза), сосудистых мальформаций (артериовенозная мальформация, АВМ), функциональных заболеваний (невралгия тройничного нерва).

– Существуют ли новые перспективные технологии в области радиологии, которые позволяют минимизировать риски побочных эффектов?

– Современные методики, использующие ионизирующее излучение, базируются на стереотаксическом подходе. Ключевыми компонентами этого подхода являются:

• использование средств иммобилизации в комбинации с рентгеновской и оптической навигацией;
• применение мультимодальной нейровизуализации (компьютерная томография, МРТ высокого разрешения, ангиография, ПЭТ) для точного оконтуривания мишени и критических структур;
• некомпланарное облучение с большого числа направлений и с мультикритериальной оптимизацией дозовых распределений, обеспечивающее высококонформное селективное облучение;
• многоуровневая система контроля качества с обязательной верификацией сложных динамических планов;
• понимание радиобиологических закономерностей с уточнением толерантности нормальных структур мозга.

Все это позволяет подводить радиацию селективно, с субмиллиметровой точностью и безопасно использовать высокие разовые дозы. Это помогает преодолеть радиорезистентность даже таких условно нечувствительных к облучению опухолей, как меланомы, светлоклеточный рак почки и некоторые другие.

За счет высоких показателей конформности и селективности излучения воздействие на окружающие структуры и ткани сводится к минимуму, что позволяет снизить риск осложнений.

– Андрей Владимирович, расскажите о роли лучевой терапии и стереотаксической радиохирургии, так называемом гамма-ноже, в лечении опухолей ЦНС.

– Нейрорадиохирургия не противопоставляет себя традиционной хирургии, а становится ее логичным продолжением и мощным союзником в рамках мультидисциплинарного подхода. Методы стереотаксического облучения:

• дополняют микрохирургическое вмешательство, повышая его радикальность при лечении остаточной опухоли;
• служат альтернативой открытой операции, когда риски неприемлемо высоки из-за глубинного расположения патологии, вовлечения жизненно важных структур, пожилого возраста или тяжелого соматического статуса пациента;
• обеспечивают лечение множественных очагов, что кардинально изменило парадигму помощи пациентам с метастатическим поражением мозга.

Результаты радиохирургического лечения сопоставимы с радикальными операциями, но при значительно меньшей заболеваемости и меньших рисках для пациента.

Лучевая терапия играет ключевую роль в лечении опухолей центральной нервной системы, особенно если опухоль невозможно удалить хирургически или она расположена в труднодоступных областях мозга. В отличие от традиционной радиационной терапии стереотаксическая радиохирургия позволяет доставить облучение непосредственно в опухоль, минимизируя воздействие на окружающие ткани.

Гамма-нож был первым устройством, специально созданным для радиохирургического лечения патологии головного мозга. Гамма-нож позволяет воздействовать на опухоль с максимальной точностью, что особенно важно при опухолях, расположенных в сложных для доступа или критически важных областях мозга.

Сегодня существует целый парк специализированного оборудования для стереотаксического облучения – линейные ускорители, оснащенные методами навигации и позиционирования пациента, коллимирования пучка и программным обеспечением для расчета и оптимизации дозовых распределений:

• Leksell Gamma Knife (Elekta, Швеция) – золотой стандарт интракраниальной радиохирургии. Установка последнего поколения позволяет проводить лечение как за одну процедуру с фиксацией в стереотаксической раме, так и в режиме гипофракционирования (2–5 сеансов) с использованием индивидуальной маски, что расширяет показания для лечения крупных и сложно расположенных образований.
• CyberKnife (Accuray, США) – роботизированная система, обеспечивающая беспрецедентную гибкость облучения с более чем 1200 направлениями. Ее ключевое преимущество – возможность высокоточного лечения без жесткой фиксации, с навигацией в реальном времени, что незаменимо для патологий позвоночника, спинного мозга, множественных и сложных по форме очагов.
• Линейные ускорители типа TrueBeam STx (Varian, США) или Versa (Elekta, Швеция) – универсальные платформы для всего спектра лучевой терапии. Оснащенные микромноголепестковыми коллиматорами, системами рентгеновской и оптической навигации, они позволяют реализовывать самые сложные динамические техники: IMRT, VMAT, а также технологии для облучения множественных метастазов головного мозга с одним изоцентром.
• ZAP-X – специализированный линейный ускоритель, использующий гироскопический привод и не требующий защитного бункера.

– Есть ли различия в принципах радиохирургического лечения доброкачественных и злокачественных новообразований центральной нервной системы? Если да, то какие именно? 

– Да, принципы лечения различаются в зависимости от характера опухоли.

• Для доброкачественных опухолей радиохирургия чаще применяется с целью контроля опухолевого роста – уменьшения или предотвращения ее дальнейшего увеличения и воздействия на критические структуры.
• Для злокачественных опухолей радиохирургия используется в комбинации с другими методами лечения – хирургией, химиотерапией, направленными на замедление или остановку распространения опухоли, а также на улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациента.
• Уникальность лучевого лечения патологий ЦНС заключается в необходимости работы с относительно малыми объемами мишеней, расположенных вблизи жизненно важных структур. Этот принцип реализуется в полной мере методами стереотаксической радиотерапии и радиохирургии.

Для патологий головного мозга применяются все возможные режимы фракционирования. Показания охватывают широкий спектр заболеваний: доброкачественные образования (менингиомы, невриномы слухового нерва, аденомы гипофиза), злокачественные опухоли (глиомы, метастазы), сосудистые мальформации (АВМ), функциональные нарушения (тригеминальная невралгия).

Особое значение имеет произошедшая в последнее десятилетие смена парадигмы лечения метастатического поражения мозга. От паллиативного облучения всего мозга сегодня происходит переход к радикальному стереотаксическому облучению каждого выявленного метастаза (при их количестве до 10–15 и более). Это в комбинации с современной системной терапией позволяет добиваться длительного контроля заболевания при сохранении качества жизни и когнитивных функций.

Стереотаксическое облучение патологий спинного мозга и позвоночника – еще одно стратегически важное направление работы отделения. Использование вакуумных матрасов для иммобилизации и систем навигации по костным структурам позволило перенести принципы прецизионного облучения на спинальную локализацию.

Методика позволяет проводить как эффективное паллиативное обезболивающее лечение, так и радикальное высокодозное воздействие на первичные (менингиомы, невриномы) и вторичные (метастазы) опухоли. Высокая конформность планов обеспечивает безопасность облучения при непосредственной близости к спинному мозгу, что привело к появлению термина «радиохирургическая декомпрессия спинного мозга», когда лучевое воздействие приводит к регрессу опухоли и уменьшению компрессии невральных структур.

– Существует ли риск осложнений после радиохирургического вмешательства и каким образом можно минимизировать риски?

– Понимание радиобиологических основ и знание толерантности нормальных тканей и критических структур минимизируют острые и отдаленные реакции, но не избавляют от них, поскольку существует индивидуальная реакция организма на ионизирующее излучение. Лучевые реакции той или иной степени выраженности напрямую зависят от применяемых доз, объема и локализации мишени. Максимально уменьшить вероятность лучевых повреждений можно за счет строгого соблюдения требований к качеству стереотаксического облучения и использования различных схем фракционирования. Важную роль играет индивидуальный подход к каждому пациенту, а также последующее тщательное наблюдение.

• Радиохирургия и гипофракционирование представляют собой два основных режима нейрорадиохирургического воздействия. Выбор между ними определяется радиобиологическими свойствами опухоли, ее размером и близостью к критическим структурам.
• Радиохирургия – это однократное подведение высокой дозы ионизирующего излучения к четко очерченной интракраниальной или спинальной мишени с субмиллиметровой точностью. При радиохирургии используются дозы в широком диапазоне: 12–30 Гр на опухолевые или сосудистые новообразования и до 160 Гр на функциональные патологии. Биологический эффект радиохирургии основан не на разнице в способности к восстановлению между нормальной и опухолевой тканью (как при классическом фракционировании), а на прямом деструктивном воздействии высоких доз, приводящем к повреждению ДНК, сосудистого эндотелия и запуску апоптоза в клетках-мишенях. Это делает метод особенно эффективным против радиорезистентных опухолей (например, меланома, почечно-клеточный рак). Золотым стандартом иммобилизации для радиохирургии исторически является стереотаксическая рама, фиксирующаяся к черепу пациента. Однако современные технологии навигации позволяют с сопоставимой точностью проводить радиохирургию и в маске. Основными показаниями к радиохирургии являются небольшие (до 3 см в диаметре) опухоли, артериовенозные мальформации, невралгия тройничного нерва и др.
• Стереотаксическая радиотерапия (СРТ) в режиме гипофракционирования – это подведение лечебной дозы за малое количество сеансов (обычно 3–5) с использованием высоких разовых доз (более 5 Гр). Этот режим занимает промежуточное положение между радиохирургией и стандартной лучевой терапией (подведение дозы по 1,8–2,2 Гр за фракцию в течение нескольких недель), сочетая преимущества обеих. С одной стороны, крупные фракции обладают повышенной биологической эффективностью. С другой – облучение за несколько сеансов позволяет использовать преимущества фракционирования, включая частичное восстановление нормальных тканей между процедурами, что снижает риск поздних лучевых осложнений. Это делает СРТ методом выбора для лечения образований размером более 3 см, а также опухолей, расположенных вплотную к стволу мозга, зрительным нервам или хиазме, где однократное подведение высокой дозы недопустимо. Фиксация пациента при СРТ всегда осуществляется с помощью индивидуальных термопластических масок или вакуумных матрасов и в комплексе с системами навигации позволяет обеспечить субмиллиметровую точность.

– Возможна ли полная реабилитация после удаления злокачественных новообразований мозга методами радиотерапии и радиохирургии? Если да, то каков срок восстановления и как проходит период реабилитации?

– Как таковой реабилитации после проведения стереотаксического облучения не требуется. Лечение проводится фактически амбулаторно и не требует анестезиологического обеспечения, за исключением фиксации стереотаксической рамы. Само облучение не приводит к ухудшению состояния и позволяет вернуться к обычной жизни, в том числе продолжать системную терапию в случаях комбинированного подхода.

– Какие первые шаги пациент должен предпринять, узнав диагноз, связанный с необходимостью лучевой терапии? Как правильно подготовиться к такому лечению и на что обратить внимание?

– Лечащий врач определит вид оборудования и оптимальную схему лечения в каждом конкретном случае, с последующим разъяснением плана облучения и ответами на все вопросы пациента, включая обсуждение возможных побочных эффектов. Противопоказаний к проведению стереотаксического облучения фактически не существует. Специальных мероприятий перед его проведением не требуется. Предлучевая подготовка заключается в проведении необходимых обследований, топометрических диагностических исследований и изготовлении индивидуальных иммобилизующих устройств.