Современные методы терапии рака предстательной железы

24.05.2023

Радикальная простатэктомия – это хирургическое удаление предстательной железы. Это лечение является вариантом лечения рака предстательной железы (РПЖ), который не распространился за пределы самой железы.

Как и любая операция, эта операция сопряжена с некоторыми рисками, такими как недержание мочи и эректильная дисфункция. В крайне редких случаях проблемы, возникающие после операции, могут привести к летальному исходу.

Существует вероятность, что РПЖ может рецидивировать после проведенного лечения. Исследования показали, что лучевая терапия (ЛТ) после операции может увеличить шансы на стойкую ремиссию заболевания, но все еще проводятся исследования, для определения времени после операции, когда ее следует использовать.

Хирургическое лечение рака предстательной железы

Хирургия является основным и эффективным методом лечения РПЖ при нераспространенном заболевании. Основным видом оперативного вмешательства при РПЖ является радикальная простатэктомия. При этой операции удаляются предстательная железа, подлежащая клетчатка, семенные пузырьки.

Открытая или лапароскопическая радикальная простатэктомия

При более традиционном подходе к простатэктомии, называемой открытой простатэктомией, производится нижний срединный разрез через кожу надлобковой зоны, чтобы осуществить доступ к железе и прилежащей клетчатке.

При лапароскопической простатэктомии хирург делает несколько небольших отверстий и использует специальные длинные хирургические инструменты (манипуляторы) для удаления железы через них. Такая операция называется «щадящая», так как восстановительный период после операции короткий. Но разные типы операции хороши при разных клинических ситуациях и проведение лапароскопической операции подходит не всем пациентам.

Открытая простатэктомия

Радикальная позадилобковая простатэктомия

Для этой открытой операции хирург делает надрез в нижней части живота. Пациент будет находиться под общей анестезией либо под проводниковой анестезией (спинальная или эпидуральная анестезия) во время операции.

Если есть подтвержденные данные о распространенности опухолевого процесса на близлежащие лимфатические узлы, может производиться лимфодиссекция.

Радикальная промежностная простатэктомия

При такой открытой операции хирург делает надрез (надрез) на коже между анусом и мошонкой (промежностью). Этот подход используется реже, потому что он с большей вероятностью приведет к такой проблеме, как эректильная дисфункция, и регионарные лимфатические узлы недоступны для удаления. Данный вид операции может привести к более быстрому выздоровлению, чем ретролобковая простатэктомия.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия

При лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛРПЭ) оперирующий хирург вводит инструменты-манипуляторы в брюшную стенку через маленькие разрезы. На конце одного из инструментов есть небольшая видеокамера, которая позволяет хирургу визуализировать железу.

Данная операция имеет некоторые преимущества перед открытой радикальной простатэктомией, что выражается в меньшей кровопотере, меньшем болевом синдроме, более коротком пребывании в больнице и более быстром восстановлении. Частота основных побочных эффектов ЛПРЭ, таких как эректильная дисфункция и недержание мочи, примерно такая же, как и при открытой простатэктомии.

Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия

В этом подходе, также известном как роботизированная простатэктомия, лапароскопическая операция выполняется с использованием робота-ассистента. Хирург производит свои манипуляции при помощи пульт-системы, находящейся в операционной, которая управляет робот-ассистентом (см. рисунок). Роботизированная простатэктомия имеет преимущества перед открытым подходом с точки зрения меньшего болевого синдрома, кровопотери и времени восстановления, а также точности выполнения манипуляции. Относительно побочных эффектов, которые больше всего беспокоят пациентов, – проблемы с мочеиспусканием или эрекцией, при данном методе лечения несколько меньше по сравнению с открытой и лапарскопической простатэктомией.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП)

Данный вид хирургического лечения чаще всего используется для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Но иногда он также используется у мужчин с распространенным РПЖ, чтобы облегчить симптомы, такие как затрудненное мочеиспускание, но данный метод не используется для лечения рака.

Во время этой операции хирург удаляет ткань предстательной железы и прилегающую уретру. При этой операции кожа не затрагивается. Инструмент, называемый резектоскопом, вводят через кончик полового члена в уретру до уровня предстательной железы. После того, как он достиг нужного места, используется лазер для диссекции ткани. При данном хирургическом лечении используется спинальная или общая анестезия.

ЛТ является одним из вариантов лечения РПЖ, как радикальной терапии, так и с паллиативной целью. ЛТ при РПЖ чаще используют для замедления прогрессирования рака предстательной железы и облегчения симптомов при распространенных опухолях. Обычно ЛТ проводится амбулаторно, короткими сессиями в течение 5 дней в неделю, обычно от 4 до 8 недель. Существуют побочные эффекты, связанные с ЛТ:

- дискомфорт вокруг ягодиц;

- диарея;

- регионарная алопеция;

- усталость;

- воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, которое может вызвать боль при мочеиспускании и потребность в более частом мочеиспускании.

ЛТ также несколько чаще, чем другие методы лечения, вызывает проблемы с анальным отверстием средней и тяжелой степени, такие как покраснение и воспаление слизистой и кожи, дискомфорт, диарея, кровоточивость.

Также пациент может получить гормональную терапию (ГТ) в комбинации ЛТ, что повышает шансы на успешное лечение.

Брахитерапия – это форма ЛТ, при которой доза облучения доставляется внутрь предстательной железы при помощи специальных радиоактивных носителей (спицы, иглы, бусы). Этот метод также известен как внутритканевая ЛТ.

Облучение может быть доставлено с помощью нескольких крошечных радиоактивных семян (бус-шариков), имплантированных в опухоль при помощи хирургической иглы. Оставаясь в ткани железы, бусы облучают местно опухоль, оказывая тем самым, лечебное воздействие. Бусы сделаны из инертного металла, поэтому их последующее удаление из организма не требуется.

Это так называемая брахитерапия с низкой мощностью дозы.

Излучение также можно доставлять через тонкие радиоактивные стержни, помещаемые внутрь железы. Часто брахитерапия РПЖ проводится с высокой мощностью дозы.

Идея этого метода заключается в том, чтобы доставить высокую дозу радиации к предстательной железе, сводя к минимуму повреждение близлежащих тканей.

Мощность дозы в ткани железы зависит от используемого радионуклида и длительности его пребывания в органе. Чаще всего в практике сегодня используют радиоактивный йод и иридий.

Риск развития проблем с мочеиспусканием при такой методике выше, чем при ЛТ, хотя риск проявления сексуальной дисфункции такой же. Реакции со стороны кишечника немного ниже.

ГТ часто используется в сочетании с ЛТ. Например, пациент получает ГТ перед ЛТ, чтобы увеличить шансы на успешное лечение. Это также может быть рекомендовано и после ЛТ чтобы уменьшить вероятность рецидивирования опухоли. ГТ как монотерапия не излечивает от РПЖ. Ее можно использовать для замедления прогрессирующего РПЖ и облегчения симптомов.

Гормоны контролируют рост клеток предстательной железы, в частности, гормон тестостерон. Цель ГТ состоит в том, чтобы заблокировать проявление тестостерона, остановив его выработку, либо снизить способность организма использовать тестостерон.

ГТ может проводиться в виде:

- инъекций;

- per os (таблетки);

- комбинации обоих методов.

Основные побочные эффекты ГТ связаны с их влиянием на уровень тестостерона. Обычно они исчезают после прекращения лечения. К ним относятся снижение полового влечения и эректильная дисфункция (это чаще встречается при инъекциях, чем при приеме таблеток).

Другие возможные побочные эффекты включают:

- приливы жара;

- потливость;

- увеличение массы тела;

- набухание и болезненность грудных желез.

Альтернативой ГТ является хирургическое удаление яичек (орхидэктомия). Это не излечивает от РПЖ, но, удаляя данный орган, значительно снижаются показатели тестостерона, который они вырабатывают в норме.

---

Существует множество методик специального лечения рака предстательной железы, но важно, чтобы каждый пациент получил подходящее именно для него лечение, поэтому важно соблюдать два правила: обратиться за медицинской помощью вовремя и не искать путей для самостоятельного решения проблемы.

---

Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU) иногда используется для лечения локализованного РПЖ, который не распространился за пределы железы. Ультразвуковой датчик, введенный в прямую кишку, испускает высокочастотные звуковые волны через стенку органа.

Эти звуковые волны негативно действуют на раковые клетки в предстательной железе, нагревая их до высокой температуры и разрушая впоследствии. Риск побочных эффектов от HIFU обычно ниже, чем при других методах лечения. Но возможные последствия могут включать эректильную дисфункцию или недержание мочи. Проблемы с анальным отверстием возникают редко. Свищ, когда между мочевыделительной системой и прямой кишкой образуется аномальный канал, также встречается редко. Это связано с тем, что лечение нацелено только на пораженную зону железы, а не на всю площадь.

Криотерапия – это метод воздействия на злокачественные клетки путем их замораживания. Иногда его используют для лечения локализованного РПЖ, который не распространился за пределы железы.

Крошечные зонды, называемые криониглами, вводятся в предстательную железу через стенку прямой кишки. Они замораживают ткань предстательной железы и уничтожают злокачественные клетки, но вместе с ними погибают и некоторые нормальные клетки.

Цель данной методики состоит в максимальном воздействии на злокачественную ткань, минимизируя ее действие на здоровую.

Побочные эффекты криотерапии традиционные:

- эректильная дисфункция;

- недержание мочи.

Как вы уже могли заметить, для лечения местно-распространенного РПЖ, который не выходит за пределы органа, используют локальные методы воздействия, будь то брахитерапия или криодеструкция. Такой подход важен для сохранения здоровых окружающих тканей и снижения числа возможных побочных эффектов.

Лечение запущенного рака простаты

Если рак достиг поздней стадии, вылечить его уже невозможно. Но, возможно, удастся замедлить его прогрессирование, продлить жизнь пациента и облегчить симптомы.

Если рак распространился на другие органы и системы (произошло метастазирование), возможно использовать системную лекарственную терапию.

Химиотерапия действует на быстро делящиеся клетки, как злокачественные, так и доброкачественные, препятствуя их распространению по организму.

Основные побочные эффекты химиотерапии связаны с тем, что она влияет на здоровые клетки, такие как иммунные.

Побочные эффекты:

- инфекции;

- усталость;

- алопеция;

- потеря аппетита;

- диспепсические проявления и рвота.

Многие из этих побочных эффектов можно предотвратить или контролировать с помощью других лекарств, которые может назначить ваш врач.

Стероидные препараты используются, когда ГТ больше не работает, потому что рак устойчив к ней. Это называется кастрационно-резистентным раком предстательной железы (КРРПЖ). Стероиды могут быть использованы, чтобы попытаться уменьшить опухоль и остановить ее рост.

Иммунотерапия

Иммунотерапия – это использование лекарственных средств для стимуляции собственной иммунной системы человека для более эффективного распознавания и уничтожения имеющихся в организме злокачественных клеток. Некоторые виды иммунотерапии могут быть использованы для лечения РПЖ.

Sipuleucel-T (Provenge) – противораковая вакцина. В отличие от традиционных вакцин, которые укрепляют иммунную систему организма для предотвращения инфекций, эта вакцина укрепляет иммунную систему, помогая ей атаковать клетки РПЖ.

Вакцина используется для лечения распространенного РПЖ, который больше не реагирует на ГТ, но вызывает мало симптомов или не вызывает их вовсе.

Эта вакцина изготавливается специально для каждого мужчины индивидуально. Для этого белые кровяные тельца – лейкоциты (клетки иммунной системы) удаляются из крови. Затем клетки отправляют в лабораторию, где их смешивают с белком из злокачественных клеток предстательной железы, называемымх кислой фосфатазой простаты (PAP). Затем активизированные таким образом лейкоциты возвращаются обратно пациенту путем аутоинфузии. Этот процесс повторяется еще 2 раза с интервалом в 2 недели.

Общие побочные эффекты от вакцины могут включать лихорадку, озноб, усталость, боль в спине и суставах, тошноту и головную боль. Чаще всего они начинаются во время инфузии и длятся не более двух дней. У некоторых пациентов могут быть более серьезные симптомы, включая проблемы с дыханием и высокое кровяное давление, которые нуждаются в коррекции и обычно проходят после лечения.

Важной частью иммунной системы является ее способность удерживать себя от действия на нормальные клетки организма. Для этого используются белки «контрольных точек» на иммунных клетках, которые действуют как переключатели, чтобы запустить иммунный ответ. Злокачественные клетки иногда используют эти «контрольные точки», чтобы иммунная система не действовала на них. Препараты, называемые ингибиторами контрольных точек, можно использовать для людей, чьи клетки РПЖ дали положительный результат на определенные генные изменения, такие как высокий уровень микросателлитной нестабильности (MSI-H) или изменения в одном из генов репарации несоответствия (MMR). Изменения в генах MSI или MMR (или в обоих) часто наблюдаются у людей с синдромом Линча.

Препараты используются для людей, у которых заболевание прогрессирует после проведенного лекарственного лечения. Они также могут быть использованы для лечения пациентов, у которых злокачественное новообразование предстательной железы не может быть удалено хирургическим путем.

Пембролизумаб – это препарат, который нацелен на PD-1-рецептор, белок на клетках иммунной системы, называемых Т-клетками, который обычно помогает удерживать эти клетки от нападения на нормальные клетки в организме. Блокируя PD-1, этот препарат усиливает иммунный ответ против клеток РПЖ.

На сегодняшний день специалисты используют множество методик специального лечения РПЖ. Важно, чтобы каждый пациент с РПЖ получил свое, подходящее именно для него лечение, которое приведет к наилучшим результатам. По этой причине важно соблюдать два правила: обратиться за медицинской помощью вовремя и не искать путей для самостоятельного решения проблемы.

 

Источники:
1.       Эл. ресурс: https://www.nhs.uk/conditions/prostate-cancer/treatment/
2.       Эл. ресурс: https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/treating.html