Интервью со специалистом

Лечение боли у онкологических пациентов. Вы спрашивали – эксперт отвечает

– Гузель Рафаиловна, наши читатели присылают много вопросов про боль при онкологических заболеваниях. Один из них – почему при раке возникает боль?

– Боль – это эволюционный защитный механизм. Так нервная система сообщает нам, что в организме что-то пошло не так и что нужно что-то предпринять. Боль при онкологическом заболевании может возникнуть в любой момент в процессе заболевания либо служить первым симптомом опухолевого процесса, с которым пациент приходит к врачу. Диагностические процедуры по исследованию опухолевого процесса (биопсия и проч.) становятся причиной боли; противоопухолевая терапия может стать причиной острой и хронической боли; и, наконец, прогрессирование заболевания приводит к развитию стойкого болевого синдрома в большинстве случаев.

Онкологическая боль зачастую не уменьшается с течением времени, более того, она может усиливаться, если противоопухолевая терапия малоэффективна, поэтому в ней нет биологической целесообразности и она не несет защитной роли. Кроме того, боль, возникающая при раке, приносит бессонницу, страх, пессимизм, депрессию и является причиной многих других проблем у онкологических пациентов.

– Как оценить интенсивность боли и понять, при какой ее интенсивности какие обезболивающие необходимы?

– Для оценки интенсивности боли и эффективности лечения применяют специальные шкалы интенсивности боли, регистрируют локализацию болевых ощущений, время появления боли, характер и тип боли, длительность болевого синдрома, время возникновения (день или ночь), усиление/ослабление боли при движении или в покое.

Оценка физической активности является значимой характеристикой степени ограничения движений и качества жизни, возникающих в основном из-за боли и слабости.

В онкологии принято оценивать уровень физической активности по шкале Карновского и по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). Шкалы описывает уровень функционального состояния пациента в рамках способности заботиться о себе, повседневной деятельности и физической активности. Эффективность и качество обезболивающей терапии отражаются на продолжительности сна, не прерываемого болью. Это один из важнейших критериев оценки интенсивности боли. Костные боли, обусловленные метастатическим поражением, как правило, усиливаются вечером и ночью. Висцеральные боли при метастатическом поражении забрюшинных лимфоузлов не дают возможности пациентам лежать на спине и всегда нарушают сон. Поэтому принято учитывать при описании клинической картины онкологической боли влияние ее на сон, а именно – на продолжительность сна, не прерываемого болью.

– При каких заболеваниях и стадиях заболевания боль может постепенно усиливаться, а при каких ослабляться?

– Эффективность терапии боли у онкологических пациентов прежде всего зависит от ее причины. Как я уже отметила, эффективная противоопухолевая терапия значительно уменьшает проявления боли, поскольку 60–70% болей связано непосредственно с опухолью, поэтому если происходит регрессия опухолевого процесса и болевой синдром уменьшается или полностью нивелируется, то уменьшается количество обезболивающих средств, вплоть до их полной отмены.

Кроме того, на выбор тактики обезболивающей терапии влияет прогноз жизни пациента. У пациентов, находящихся в стадии длительной ремиссии, когда первичного опухолевого очага уже нет, подход к терапии боли такой же, как у неонкологических больных, за исключением некоторых ограничений, связанных с физическими воздействиями в зоне опухоли. Боль в этом случае может быть вызвана последствиями проводимой терапии либо сопутствующими заболеваниями.

– Нередко пациенту с болевым синдромом сложно получить рецепт на опиоидные препараты, а боль уже невозможно терпеть. Куда обращаться, если с обезболиванием возникли проблемы? Есть ли препараты, которые помогут купировать выраженный болевой синдром, и не потребуется рецепт строгого учета?

– Обращаться надо к онкологу по месту жительства. Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №116н от 19.02.2021 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях», в Приложениях №2 и 5 перечислены основные функции первичного онкологического кабинета и ЦАОП, и одной из функций врача является «назначение лекарственных препараторов, в том числе наркотических и психотропных, оформление рецептов на лекарственные препараты».

Однако онкологи ЦАОП очень перегружены работой и не всегда этим занимаются, им легче перенаправить пациента к паллиативной службе. Кроме того, если у пациента не оформлена инвалидность, возникают проблемы с выпиской бесплатных препаратов.

– Кто оценивает и решает, есть ли у пациента медицинские показания для оказания обезболивания с помощью сильнодействующих, опиоидных препаратов?

– Врач-онколог или врач паллиативной службы, а также участковый врач-терапевт, если пациент состоит на учете в паллиативном центре.

– Нужно ли за такое обезболивание платить?

– Все пациенты, имеющие полис ОМС, получают обезболивающую терапию бесплатно, но надо оформить ряд документов для получения бесплатных препаратов.

– Как осуществляется обезболивание?

– При выборе метода терапии боли, при выборе анальгетика учитывают данные клинического и биохимического анализов крови, анализа мочи для оценки возможных рисков со стороны почечной, печеночной систем или других патологических состояний.

У онкологических пациентов непаллиативного профиля эти методы имеют основное значение в выборе тактики терапии основного опухолевого процесса и как следствие в терапии болевого синдрома. При слабой боли это не-опиоидные средства, при умеренной и сильной боли – опиоидные анальгетики. При наличии симптомов повреждения нерва, то есть при так называемой нейропатической боли, назначают специальные антинейропатические средства.

Параллельно с фармакологическими методами обезболивания необходимо в полной мере использовать возможности противоопухолевого лечения. К ним относятся:

1. Радиотерапия (один из самых эффективных методов контроля боли при метастатическом поражении костей).
2. Ортопедические операции для стабилизации поврежденных метастазами костей скелета.
3. Стентирование желчных протоков, мочеточников, желудка, кишечника и других полых органов.
4. Внутриартериальная химиоэмболизация опухолей.
5. Внутриплевральная фотодинамическая терапия.
6. Внутриполостная химиотерапия при канцероматозе брюшины.
7. Блокады чревного сплетения при раке поджелудочной железы.
8. Нейрохирургические блокады и методы электронейростимуляции.

Кроме того, необходимо применять другие нелекарственные методы терапии боли и коррекции качества жизни пациента. Прежде всего речь идет об уже упоминавшемся повышении физической активности. Стимуляция активности и подвижности, смена деятельности, улучшение кровоснабжения положительно воздействуют на способность организма самостоятельно подавлять боль. При этом повышается эластичность и расширяются функциональные возможности тканей, в частности мышц или межпозвонковых дисков. Техники релаксации важны для расслабления мышц и снижения уровня общего физического напряжения. Чтение, музыка, встречи с друзьями, медитация, танцы и прогулки – вот примеры эффективных способов расслабиться.

– Иногда люди беспокоятся о том, что побочные эффекты от сильнодействующих обезболивающих препаратов будут хуже, чем их боль. Так ли это на самом деле?

– Современные препараты дают возможность у большинства пациентов уменьшить боль до приемлемого уровня, а после успешного лечения мы постепенно снижаем дозы препаратов и полностью отменяем их.

Сейчас появляются перспективные препараты. Они по силе действия сопоставимы с морфином. И в России есть такой препарат, который кстати является российской разработкой и не имеет зарубежных аналогов. Он имеет принципиально другую структуру, совершенно отличную от «опиоидных молекул», избирательно действует на определенный тип опиоидных рецепторов, поэтому препарат оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, отсутствует эйфорическое действие, физическое и психологическое привыкание, низкий наркогенный потенциал при многократном введении, не входит в список предметно-количественного учета.

– Что делать с опиоидными препаратами, которые остались после пациента?

– Сдать в ту организацию, которая выписала рецепт.

– Хорошо известно, что путь получения рецепта на обезболивающие очень долгий. Так, пациента сначала направляют к онкологу в районную поликлинику. Онколог выдает консультативное заключение, в нем должно быть указано, что у пациента болевой синдром или что он нуждается в адекватном обезболивании. Дальше врач-онколог отправляет пациента к участковому терапевту за рецептом. Терапевт выписывает рецептурный бланк, и пациент едет в специальную аптеку, где по рецепту получает лекарство. И все это время пациент терпит боль. Всегда ли обязателен такой долгий путь?

– Путь сложный, но он стал значительно проще и короче, чем 10 лет назад. Препараты для обезболивания являются учетными, сильнодействующими. Врачи отвечают за их выписку. Но, если у руководства ЦАОП есть цель помогать в этом пациентам, этот путь можно упростить.

Так, например, в Москве вышло «Распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы от 08.06.2022 №1955-р 2 "Об утверждении Типового положения о кабинете лечения боли центра амбулаторной онкологической помощи медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы"». Кабинеты терапии боли созданы практически во всех ЦАОП Москвы, где специалисты подбирают пациентам схемы обезболивания, контролируют эффективность и побочные эффекты терапии боли.

– Гузель Рафаиловна, есть ли какие-то источники, сайты, где могут найти информацию для себя по поводу обезболивания?

– Конечно, такие сайты существуют, там очень много полезной информации, также пациенты могут найти много информации про обезболивание и другие неблагоприятные симптомы: https://pro-hospice.ru/, а также https://pro-palliativ.ru/

– Гузель Рафаиловна, большое Вам спасибо за столь подробные ответы.

Интервью подготовлено при поддержке компании ЗАО «ФармФирма «Сотекс» Москва, Каширское ш., д. 22, корп. 4, стр. 7, тел.: +7 (495) 231-15-12; email: info@sotex.ru