Конституциональные нарушения и методы их коррекции
Паллиативная медицина призвана улучшить качество жизни пациентов с различными формами хронических заболеваний в ситуации, когда возможности специализированного лечения ограниченны или уже исчерпаны. В этой статье мы опишем основные конституциональные нарушения, которые развиваются у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Для решения этих проблем используется целостный междисциплинарный подход, при котором врачи, медсестры и другие медицинские и немедицинские специалисты координируют все аспекты помощи пациенту.
Анорексия (потеря аппетита)
Все больные с распространенными формами онкологических заболеваний испытывают анорексию, или потерю аппетита, которая становится основной причиной снижения массы тела и развития кахексии. Однако, помимо этого, существует множество других метаболических процессов, которые также играют важную роль в данном процессе. У пациентов с распространенными формами онкологических заболеваний может быть сразу несколько причин анорексии. В некоторых случаях она возникает из-за прямого воздействия опухоли на организм, что подтверждается наличием данного симптома у пациентов с еще небольшими или скрытыми опухолями. Также боль, инфекции, побочные эффекты лечения (например, лучевая терапия, химиотерапия), а также другие сопутствующие заболевания могут способствовать длительной потере аппетита.
ЛЕЧЕНИЕ
Необходимость лечения анорексии обусловлена двумя факторами. Во-первых, важность поддержания нормального аппетита и регулярного приема пищи для поддержания необходимого запаса питательных веществ в организме для адекватного ответа организма на проводимое лечение, улучшения психологического состояния пациента и уменьшения тревоги у членов его семьи. Во-вторых, поддержание оптимального питания способно замедлить развитие кахексии – терминального истощения организма, что обеспечит более успешную переносимость противоопухолевой терапии.
Важной может оказаться помощь диетолога, особенно для пациентов, у которых возникает аппетитное извращение или имеются специфические религиозные или культурные требования. Для других пациентов важны простые, но значимые для них меры, включая регулярный прием небольших порций еды по желанию, еда должна быть не только вкусной, но и представленной в аппетитной форме; активность, включая пассивные физические упражнения, может способствовать увеличению аппетита. Некоторым пациентам могут быть назначены стимуляторы аппетита. Применение кортикостероидов может дать временное улучшение аппетита и общего самочувствия. Однако с учетом возможных побочных эффектов необходимо внимательно контролировать дозировку. Важно проконсультироваться с лечащим врачом по выбору лечебного питания, которое подается пациенту в удобной форме выпуска, имеет приятный вкус и обеспечивает сбалансированный рацион. В последнее десятилетие на фармацевтическом рынке появилось достаточное разнообразие подобных препаратов.
Кахексия (истощение)
Кахексия представляет собой прогрессирующее истощение, которое обычно встречается у пациентов с распространенными и терминальными формами злокачественных новообразований. Ее развитие обусловлено сочетанием недостаточного питания, метаболических потребностей опухоли, метаболических аномалий и опухолевой интоксикацией. Пищевые расстройства могут возникать по различным причинам, таким как плохое питание, невозможность принимать пищу естественным путем (например, блокировка ротовой полости, пищевода, желудка), мальабсорбция, рвота, диарея, образование свищей, потеря белка (например, из-за изъязвления слизистой оболочки, кровотечений, повторных лапароцентезов). Тем не менее раковая кахексия не является простой формой голодания, поскольку интенсивная терапия питанием, включающая энтеральное и парентеральное лечебное питание, не снижает и не предотвращает ее.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение кахексии требует значительных медицинских усилий, затраты физических и психологических ресурсов. Существуют различные подходы к лечению, включая устранение причин снижения питания, лечение опухоли, лекарственную терапию кахексии, диетотерапию, коррекцию психосоциальных последствий кахексии. Важно понимать цели и возможности активного лечения.
Хотя нет убедительных доказательств того, что интенсивная нутритивная терапия улучшает выживаемость или физические симптомы, она может положительно влиять на психологическое состояние пациента и уменьшать тревогу. Возможность принимать пищу и получать удовольствие от еды способствует улучшению психологического состояния пациента.
В некоторых случаях противоопухолевая и симптоматическая терапия может замедлить или остановить прогрессирование кахексии. Диета и рекомендации по питанию играют важную роль, особенно для пациентов, которые могут и хотят есть. Рекомендуется особая диета с частым употреблением пищи маленькими порциями, а также употребление продуктов, которые пациент предпочитает, и в то время, когда ему это удобно.
Кахексия (истощение)
Астения характеризуется общей слабостью и быстрой утомляемостью. Она может развиться у пациентов с распространенным онкологическим заболеванием на разных этапах. Частота возникновения астении на каждой стадии заболевания не определена, так как симптомы субъективны и не разработаны объективные критерии. Астения может не зависеть от физической активности. Обычно она связана с прогрессированием онкологического заболевания, но могут быть и другие причины, поддающиеся лечению и паллиативной помощи.
Астения часто встречается у пациентов с запущенным заболеванием, которые потеряли вес и мышечную массу. Мышечная слабость может наблюдаться даже без потери веса из-за изменений в скелетных мышцах, связанных с кахексией. Астения может быть вызвана различными факторами, включая канцероматозную полинейропатию, наличие внутричерепной опухоли, паранеопластическую энцефалопатию, метаболические нарушения, эндокринные нарушения, плохое питание, анемию, инфекции и психические нарушения. Также астения может быть побочным эффектом лечебных мероприятий, таких как химиотерапия, лучевая терапия и прием определенных препаратов.
ЛЕЧЕНИЕ
Оно зависит от типа причины и условий его проведения. Коррекция некоторых редких нарушений метаболизма может привести к заметному улучшению состояния пациента. Трансфузия может быть полезной при анемии, но могут быть ограничения. В случае связи астении с кахексией и прогрессированием заболевания можно рассмотреть целесообразность противоопухолевого лечения, если это возможно.
Для пациентов с прогрессирующей слабостью важна физическая и психологическая поддержка для адаптации к новой ситуации. Физическая активность и физиотерапия могут быть полезны, а также стимулирующие виды деятельности, такие как музыка, чтение, игры или хобби. Постепенно может потребоваться больше внешней помощи, и поддержка в виде физических вспомогательных устройств может быть необходима. Продолжение физических упражнений и регулярная физиотерапия могут помочь в сохранении мышечной силы.
При постельном режиме важно обеспечить защиту кожи, смену положения тела и активные упражнения для удобства и комфорта пациента, а также с целью профилактики грозных осложнений – пролежней и гнойных процессов.
Дегидратация (обезвоживание)
Дегидратацию следует рассматривать как естественный физиологический процесс у пациентов в последней стадии жизни. Сухость во рту – обычно единственный симптом, который может быть уменьшен за счет хорошего ухода за полостью рта. Умирающие пациенты обычно не испытывают чувства жажды. Дегидратация приносит некоторые преимущества, такие как уменьшение необходимости в мочеиспускании, снижение частоты тошноты и рвоты, а также снижение одышки и боли. Искусственная гидратация, наоборот, может вызвать дискомфорт для пациента. Родственникам следует понимать, что искусственная гидратация не принесет пользы пациенту, а лишь продлит его страдания. Для неизлечимо больных пациентов, которые не могут пить жидкость, возможно рассмотреть проведение искусственной гидратации через внутривенное или подкожное введение.
ЛЕЧЕНИЕ
Потеря веса на последних стадиях онкологических заболеваний обычно связана с нарушениями обмена веществ, которые приводят к развитию синдрома общего истощения. Коррекция этого синдрома при помощи энтерального или парентерального питания часто оказывается неэффективной. Парентеральное питание, требующее установки центрального венозного катетера, несет риск инфекции и увеличивает стоимость лечения. Энтеральное питание, в свою очередь, может вызвать спазмы живота, диарею и необходимость установки энтеральных зондов. Иногда потеря веса связана с пищевыми расстройствами и голоданием.
Для пациентов с обструкцией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при которой состояние не вызвано прогрессированием опухоли, рекомендуется использование назогастрального зонда или гастростомы. Парентеральное питание назначается пациентам, которых нельзя кормить естественным путем в течение двух и более недель. Решение о целесообразности парентерального питания у пациентов с нарушенной функцией толстого кишечника зависит от клинических аспектов. Обезвоживание может привести к сухости во рту, жажде и падению давления. Для пациентов, не способных принять жидкость, рекомендуется парентеральная гидратация.
