Коррекция нарушений гомеостаза у больных с распространенными формами рака
Гомеостатические механизмы реагируют на изменения условий и возвращают параметры организма к оптимальному уровню. Это происходит благодаря обратной связи между рецепторами, которые воспринимают изменения, и эффекторами (особыми процессами), которые выполняют корректирующие действия.
Гомеостаз обеспечивает не только стабильность, но и точную регуляцию различных параметров. Например, температура тела поддерживается на определенном уровне. Сердечно-сосудистая и нервная системы работают вместе для поддержания стабильного кровяного давления путем регуляции силы сокращения сердца и диаметра сосудов. Уровень глюкозы в крови поддерживается на оптимальном уровне путем регуляции ее выделения из печени, усвоения в клетках и использования в качестве энергии. Также поддерживается баланс между свертывающей и противосвертывающей системами крови, что позволяет нам избегать спонтанных тромбозов или кровотечений.
Дыхательная система
При распространенном злокачественном процессе легких или бронхов у пациентов могут возникать характерные симптомы, такие как одышка, кашель, кровохарканье и др. Одышка, например, встречается у 25–75% больных на поздних стадиях заболевания. Эти симптомы могут вызывать страдание и требуют паллиативной помощи для облегчения состояния и улучшения качества жизни.
Лечение дыхательных нарушений у пациентов с терминальной стадией опухоли легких основано на облегчении симптомов. Пациентам с хроническими заболеваниями легких, астмой и сердечной недостаточностью применяются стандартные методы лечения. Для борьбы с одышкой применяются общие мероприятия, такие как удобное положение тела, циркуляция свежего воздуха и методы релаксации. Оксигенотерапия рекомендуется только при явной гипоксии, и ее применение требует осторожности и наблюдения врача. Лекарственная терапия может включать бронхолитические средства, кортикостероиды и другие препараты, чтобы облегчить симптомы дыхательной недостаточности.
Инфекция дыхательных путей, такая как пневмония, встречается часто из-за ослабленного иммунитета. Лечение пневмонии у пациентов в терминальной стадии опухолевого процесса индивидуализировано и в каждом случае подбор терапии идет с учетом многих факторов.
Эмболия легочной артерии также может возникнуть и чаще встречается у пациентов с раком легких. Клинические симптомы могут варьировать от острой одышки и боли в груди до безболезненной одышки и тахипноэ. Лечение и профилактика эмболии требует осторожного подхода, учитывая потенциальные риски развития кровотечений.
Пищеварительная система
Диспепсия – это комплекс симптомов, характеризующийся дискомфортом в верхней части живота (эпигастрии) или правом подреберье после еды, сопровождающийся тошнотой, рвотой, метеоризмом и нарушениями стула. Нейрогуморальные нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта лежат в основе этого симптома. При опухолевых заболеваниях причины диспепсии могут быть разнообразными. Эффективность лечения зависит от правильного выявления причин. Сбор анамнеза помогает определить преобладающие симптомы и назначить соответствующую терапию. В качестве лечения предпочтительно использовать пероральные препараты. Для снижения секреции желудка эффективны антациды и блокаторы H2-рецепторов. Прокинетические средства, такие как метоклопрамид или мотилиум, рекомендуются при нарушении моторики желудка.
Дисфагия – это нарушение акта глотания. Лечение дисфагии зависит от уровня и причины обструкции. Для буккальных и фарингеальных проблем (например, стоматит, фарингит) применяют лекарственную терапию, хирургические методы, радиотерапию и кортикостероиды. Эзофагеальные проблемы лечат дилатацией (расширением) зоны сужения и/или кортикостероидами. При полной обструкции используют парентеральное питание, назогастральный зонд или выполняют гастростомию. Кортикостероиды и радиотерапия могут помочь при сдавлении пищевода путем уменьшения размеров опухоли. Также пациентов следует обучать особенностям и правильному приему пищи.
Запоры корректируются либо медикаментозно, либо, если имеется кишечная непроходимость, вызванная опухолью, накладывается кишечная стома (илеостома, колостома).
Метастазы в печень чаще протекают бессимптомно, но при возникновении болевых ощущений могут быть назначены обезболивающие препараты.
Главная задача – это сохранение поступления достаточного количества питательных веществ в организм. При невозможности обычного потребления пищи могут быть назначены специализированные смеси для энтерального или парентерального питания, специальные белково- углеводные растворы с добавлением жирных кислот, электролитов, витаминов и иных нутриентов для внутривенного введения.
Нервная система
При метастазировании или первичном поражении головного мозга возникает широкий круг неврологической симптоматики – от интенсивной головной боли до нарушения двигательных функций.
Кортикостероиды помогают улучшить состояние 60–80% пациентов с метастазами в головной мозг или первичной опухолью мозга. Они уменьшают отек вещества головного мозга, в том числе предотвращая такое грозное осложнение, как вклинение миндалин мозжечка. Чаще всего в таких ситуациях используется дексаметазон. Если наблюдается улучшение, дозу постепенно уменьшают до минимально эффективной. Пациенты, получающие лучевую терапию, продолжают прием кортикостероидов для уменьшения побочных эффектов.
Судорожный синдром встречается у 1% больных с диссеминированным опухолевым процессом, чаще всего при опухолях мозга и менингеальных оболочек. Судороги могут также быть вызваны метаболическими расстройствами, инфекциями, кровотечением и лекарственной терапией. Профилактическое лечение антиконвульсантами обычно не проводится, так как судороги развиваются только у 20% пациентов с церебральными метастазами и носят периодический характер. При судорогах назначают диазепам внутривенно, а также фенитоин. Возможны побочные эффекты фенитоина, такие как гипотензия, седативный эффект и когнитивные нарушения. В качестве альтернативы используют вальпроат натрия, карбамазепин, клоназепам или фенобарбитал. Пациентам с судорогами необходимо регулярное консультирование, наблюдение и рекомендации по безопасности, включая запрет на вождение транспортных средств.
Пациенты с прогрессирующим онкологическим заболеванием часто страдают бессонницей, причиной которой может быть множество факторов. Физические причины включают болевой синдром, нарушения дыхания, лихорадку, потоотделение, кожный зуд, частое мочеиспускание, полиурию и диарею. Бессонницу могут вызывать кортикостероиды, амфетамины, кофеин и кокаинсодержащие препараты, а также отмена ранее назначенных лекарств (бензодиазепины, барбитураты, алкоголь). Психологические причины включают беспокойство, депрессию, психозы, мании, делирий, деменцию и страх смерти. Лечение бессонницы не должно ограничиваться назначением седативных и гипнотических препаратов. Важно оценить и лечить физические факторы, которые могут нарушить сон, в частности боль.
Урогенитальные нарушения
У больных с прогрессирующим онкологическим заболеванием часто наблюдаются урологические нарушения, такие как дизурия (частое и/или болезненное мочеиспускание), недержание мочи, задержка мочи, спазм мочевого пузыря и гематурия. Для правильного выбора тактики лечения необходимо тщательное клиническое обследование пациента, включая ректальное исследование, особенно у ослабленных больных с нарушением сознания.
Лечение урологических нарушений включает лекарственные и нелекарственные подходы, зависящие от причин расстройств. В терминальной стадии опухолевого процесса лечение всегда консервативное. Кровотечение при уретральной колике или обструкции кровяным сгустком должно купироваться наименее инвазивными процедурами.
Катетеризация мочевого пузыря требует подробного объяснения пациенту хода процедуры, поскольку некоторые могут испытывать психологический дискомфорт. Длительная катетеризация показана при атонии мочевого пузыря, постоянной обструкции или недержании мочи, пролежнях, инфекционных процессах, осложненных недержанием, и для обеспечения максимального удобства неизлечимым онкологическим больным.
Антибиотики назначают только при симптомах инфицирования мочеполовой системы или обнаружении уреазопродуцирующих микроорганизмов, таких как Proteus mirabilis.
Если трансуретральная катетеризация невозможна, то устанавливают эпицистостому, которая удобнее для пациента, чем катетер, так как снижает риск инфекций и образования стриктур уретры, а также позволяет легко контролировать опорожнение мочевого пузыря. Уход за эпицистостомой аналогичен уходу за мочевым катетером.
Почечная недостаточность у онкологических пациентов может иметь разнообразные причины, связанные с самим развитием болезни, специализированным лечением и наличием сопутствующей патологии. Такая недостаточность часто бывает многофакторной по этиологии и чаще всего выражена у пациентов с уже имеющимися органическими и функциональными нарушениями почек.
Некоторые лекарства могут быть нефротоксичными и вызывать повреждение почек, особенно у пациентов с предварительными нарушениями функции почек или при одновременном использовании нескольких нефротоксичных препаратов.
Врачам при проведении противоопухолевого лечения стоит помнить о так называемом лизис-эффекте, когда ответ опухоли на лечение слишком быстрый и почки не успевают вывести все продукты распада, при этом нарушается функция клубочковой фильтрации мочи и наступает интоксикация организма шлаковыми продуктами.
Лечение почечной недостаточности зависит от причин, степени нарушений и стадии заболевания пациента. В случае невыраженных нарушений лечение может быть необязательным, однако важно избегать дополнительного нефротоксического воздействия.
У большинства неоперабельных онкологических больных с нарастающей почечной недостаточностью, вызванной двухсторонней обструкцией мочеточников, оправданы попытки катетеризации или стентирования мочеточников. Если эти методы неэффективны, тогда рассматривается возможность наложения нефростомы.
Также возможно рассмотрение проведения программного гемодиализа в случае развития терминальной почечной недостаточности.
Гиперкальциемия
Гиперкальциемия встречается приблизительно у 10% больных, чаще всего при раке молочной железы (20–40%), плоскоклеточном раке легкого и миеломной болезни, которые сопровождаются поражением костной ткани. Основной причиной гиперкальциемии является увеличенное высвобождение кальция из костной ткани, индуцированное ростом опухоли.
Регидратация (пероральная или внутривенная) временно снижает уровень кальция в крови, разрывая порочный круг гиперкальциемии. Одновременно с регидратацией назначается специфическая антиостеолитическая терапия бисфосфонатами. Эти препараты снижают резорбцию костной ткани.
Среди всех бисфосфонатов бондронат является единственным препаратом, который не обладает нефротоксическим эффектом даже при быстром введении, что позволяет его использовать пациентам с хронической почечной недостаточностью. Максимальный эффект от бисфосфонатов достигается через 5–7 дней после начала лечения. При ограниченном количестве костных метастазов возможно применение симптоматической лучевой терапии.
Лимфатические отеки
Лимфатический отек, часто встречающийся у пациентов с онкологическими заболеваниями, возникает из-за нарушения нормального оттока лимфы от тканей, обусловленного либо инфильтрацией опухолью лимфатических путей, либо осложнениями противоопухолевого лечения. При прогрессировании отека и неэффективности стандартного лечения наступает истощение пациента, так как лимфа, выходящая из сосудистого русла, содержит большое количество белка. Вместе с этим часто лимфатические отеки встречаются в послеоперационном периоде при проведении операций на лимфатических коллекторах, таких как подмышечные и паховые лимфатические узлы, а также после мастэктомии. Такой вариант лимфостаза может быть купирован со временем специальными упражнениями и лимфодренажным массажем, противоотечной терапией.
Клинически лимфатический отек проявляется увеличением объема конечности, которое не уменьшается при ее поднятии, ограничением функции конечности, болями в области отека.
Лечение лимфатического отека зависит от его степени и причины. Интенсивная терапия может быть необходима в случаях:
1. Непомерного увеличения объема конечности с наличием глубоких кожных складок.
2. Вовлечения пальцев и/или туловища.
3. Постоянной обильной лимфореи (выделение лимфы).
4. Сильных болей, вызванных отеком.
5. Эпизодов воспаления области отека.
Положительный эффект при лечении могут оказать повышение физической активности, ежедневные упражнения для увеличения диапазона движений. Также может быть назначено ношение компрессионного белья, но только после консультации лечащего врача. Легкий массаж кожи может стимулировать поверхностный лимфооток.
Важно отметить, что применение мочегонных средств и производных гепарина целесообразно лишь в определенных случаях и не является главным методом лечения.
