Анемия при злокачественных новообразованиях

Анемия и дефицит железа – частые осложнения у пациентов онкологического профиля¹.

Анемия при злокачественных новообразованиях – это снижение концентрации гемоглобина ниже нормального значения (обычно 120 г/л) или более чем на 20 г/л от исходного значения и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением.

Исходя из определения, мы можем сделать вывод о том, что снижение уровня гемоглобина у пациентов онкологического профиля может быть связано с наличием опухоли и/или метастатических очагов, на фоне специализированного лечения или в состоянии ремиссии.

При анализе амбулаторных карт обращаешь внимание на то, что легкие степени анемии порой вовсе не лечатся. Рутинно считается, что наличие анемии легкой степени у пациента онкологического профиля – закономерное явление. Пренебрегать данной клинической ситуацией не стоит.

Ниже приведу клиническую значимость анемии для пациента:

1. Ухудшение качества жизни пациента за счет развития астенического синдрома. 
2. Отрицательное влияние на продолжительность жизни. 
3. Снижение эффективности специализированного лечения (терапия цитостатиками, лучевая терапия).

Причины развития анемии у пациентов онкологического профиля

Основные причины:

1. Негативное воздействие первичной опухоли. Первичная опухоль за счет противовоспалительных цитокинов пагубно влияет на гемопоэз и процессы обмена железа. 
2. Осложнение лучевой терапии и лекарственной терапии, преимущественно цитостатической химиотерапии. Цитостатики обладают миелосупрессивным действием и приводят к разрушению эритроцитов. 
3. Депрессивное воздействие на процессы кроветворения и дифференцировки клеток-предшественников эритроцитов в костном мозге опухолевым процессом или противоопухолевым лечением. 
4. Нарушение процессов синтеза эритропоэтинов. 
5. Острые и хронические кровотечения, связанные с онкологическим диагнозом или с сопутствующим заболеванием. 
6. Нарушение процессов метаболизма железа. 
7. Нарушение выработки фактора Кастла с развитием В12-дефицитной анемии. 
8. Нарушение функции почек со снижением продукции эритропоэтинов. 
9. Гемолиз (повышенное разрушение эритроидных клеток) вследствие аутоиммунных реакций, микроангиопатии и пр.

Диагностика

При анемии у пациента онкологического профиля основной задачей врача является проведение дифференциальной диагностики между анемией при злокачественных заболеваниях и анемией, не связанной с онкопроцессом и его лечением.

1. Анамнез

При сборе анамнеза необходимо оценить:

1. Возможность наследственной анемии или гемоглобинопатии.
2. Характер и длительность предшествующей противоопухолевой терапии (вид лекарственной терапии, количество курсов, миелотоксичность, включение препаратов платины).
3. Наличие острого или хронического кровотечения (возможно, не связанного с онкопроцессом или его лечением).
4. Хронические воспалительные заболевания почек.
5. Наличие аутоиммунных заболеваний (декомпенсированных).

1.2. Физикальный осмотр

Рекомендовано проведение физикального обследования при подозрении на анемию, необходимо обращать внимание на признаки сидеропенического и анемического синдромов.

Основные проявления сидеропенического синдрома²:

1. Изменение кожи (пигментация цвета кофе с молоком).
2. Изменение слизистых оболочек (заеды в углу рта).
3. Изменение ногтей (ломкость, поперечная исчерченность, вогнутость).
4. Мышечная гипотония.
5. Артериальная гипотония.
6. Изменение обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, выхлопных газов автомобиля, ацетона).
7. Изменение вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).

Основные проявления анемического синдрома³:

1. Слабость, головная боль, головокружение.
2. Плохая переносимость физических нагрузок.
3. Снижение аппетита.
4. Снижение работоспособности, внимания.
5. Бледность кожных покровов, слизистых оболочек.
6. Тахикардия, систолический шум.

1.3. Лабораторная диагностика

Несмотря на порой явные клинические проявления анемии, окончательный диагноз возможно поставить только после назначения лабораторного исследования.

В состав лабораторной диагностики входят:

1. Общий анализ крови с определением концентрации гемоглобина (Hb), количества эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрита (Hct), среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания Hb в эритроците (MCH), средней концентрации Hb в эритроците (MCHC), среднего содержания Hb в ретикулоците.
2. Исследование костного мозга – по показаниям (при подозрении на онкогематологическое заболевание или метастатическое поражение костного мозга).
3. Оценка показателей обмена железа: содержание сывороточного ферритина с поправкой на содержание С-реактивного белка (повышение ферритина как белка острой фазы при воспалении), насыщение сывороточного трансферрина железом, содержание в крови фолатов и витамина В12.
4. Оценка возможности скрытого кровотечения из желудочно-кишечного тракта (пробы на скрытую кровь в кале, эндоскопическое исследование), почечной недостаточности (клиренс креатинина <60 мл/мин) с нарушением продукции эндогенного эритропоэтина.
5. Проба Кумбса (при хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах или при подозрении дебюта данных заболеваний, а также при аутоиммунных заболеваниях в анамнезе).
6. Определение концентрации эндогенного эритропоэтина (при подозрении на миелодиспластический синдром).

1.4. Инструментальная диагностика

При подозрении на наличие острого или хронического кровотечения необходимо выполнение эндоскопических исследований исходя из предполагаемого источника кровотечения.

Лечение

1. Гемотрансфузия.

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.06.2013 №348Н, гемотрансфузии при снижении концентрации Hb<70–80 г/л показаны только в случае острых постгеморрагических анемий при одномоментном снижении гематокрита ≤25%.

При хронических анемиях гемотрансфузии назначаются только для коррекции клинически значимых симптомов, поскольку не являются патогенетическим способом лечения.

2. Эритропоэтины (эритропоэз-стимулирующие препараты)

Эритропоэтин – это гормон, вырабатываемый почками, который играет ключевую роль в производстве эритроцитов. Эритропоэтин поступает в кровь в ответ на низкий уровень кислорода – гипоксемию, и переносится в костный мозг, где стимулирует выработку эритроцитов.

Использование эритропоэтинов позволяет повысить продукцию эритроцитов костным мозгом и увеличить содержание гемоглобина без переливания донорских эритроцитов.

Назначение эритропоэтинов показано при симптомной анемии и Hb<100 г/л и всем пациентам с анемией тяжелой степени. В случае отсутствия эффекта (увеличение Hb менее чем на 10 г/л при исходном уровне Hb<100 г/л) лечение эритропоэз-стимулирующими препаратами должно быть прекращено через 8 недель.

Эритропоэтины можно назначать в комбинации с препаратами железа.

Стоит отметить, что при приеме эритропоэтинов возможно развитие осложнений: аллергические реакции, включая удушье, кожную сыпь и крапивницу; артралгии; периферические отеки; незначительная и преходящая боль в месте инъекции.

3. Препараты железа

У пациентов онкопрофиля с анемией и дефицитом железа парентеральное введение препаратов железа приводит к значительно большему повышению концентрации гемоглобина, чем без применения железосодержащих препаратов или при назначении препаратов железа внутрь. Поддержка препаратами железа уменьшает также число больных, нуждающихся в трансфузиях эритроцитов.

Однако стоит не забывать, что в связи с возможным взаимодействием железа и некоторых цитостатиков (антрациклины, препараты платины) необходимо воздерживаться от введения препаратов железа в дни введения противоопухолевых препаратов.

У части больных на фоне терапии эритропоэтинами быстро развивается абсолютный или функциональный дефицит железа, в связи с чем необходимо исходное и периодическое измерение насыщения железом сывороточного трансферрина, содержания сывороточного ферритина и С-реактивного белка.

Показателями нарушения обмена железа являются содержание сывороточного ферритина <100 нг/мл и насыщения железом сывороточного трансферрина <20%. Содержание сывороточного ферритина <100 нг/мл у пациента с онкозаболеванием свидетельствует об абсолютном дефиците железа и необходимости терапии препаратами железа; предпочтительны внутривенные лекарственные формы, так как при приеме внутрь железо плохо всасывается. Более высокое содержание сывороточного ферритина (100–800 нг/мл) и насыщение железом сывороточного трансферрина <20% свидетельствуют о функциональном дефиците железа.

Литература

1. Ludwig H, Van Belle S, Barrett-Lee P et al. The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. Eur J Cancer 2004; 40 (15): 2293–306.  
2. Camaschella C. Iron deficiency. Blood 2019; 133: 30–9. DOI: 10.1182/blood-2018-05-815944 
3. Cappellini MD, Musallam KM, Taher AT. Iron deficiency anaemia revisited. J Intern Med 2019:joim.13004. DOI: 10.1111/joim.13004

Архицкая Анна Андреевна,
врач-онколог, автор книги «Найти и вылечить рак»