Интервью со специалистом

Возраст пациента, семейный анамнез, скорость деления клеток опухоли – каковы ключевые критерии, определяющие тактику лечения?

Новообразования желудка, поджелудочной железы и гастроинтестинальные стромальные опухоли (gastrointestinal stromal tumor – GIST) представляют собой серьезные медицинские проблемы, требующие комплексного подхода к диагностике и лечению. Эти заболевания отличаются сложной клинической картиной, трудностями диагностики и выбора оптимальной терапевтической стратегии. Многие пациенты сталкиваются с проблемами своевременного выявления заболевания, а современные подходы требуют индивидуального подбора терапии с учетом особенностей каждого случая.

Сегодня мы обсудим эти проблемы с Влади­миром Константиновичем Лядовым – доктором медицинских наук, заведующим отделением онкологии №4 Онкологического центра №1 ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ», профессором кафедры онкологии и паллиативной медицины имени академика А.И. Савицкого РМАНПО, а также заведующим кафедрой онкологии НГИУВ – филиала РМАНПО. Владимир Константинович поделится своим опытом и знаниями, расскажет о современных методах терапии и перспективах развития онкологической помощи пациентам с этими заболеваниями.

– Владимир Константинович, расскажите, пожалуйста, являются ли доброкачественные образования желудка предшественниками злокачественного процесса. Всегда ли такая связь существует?

– Когда мы пытаемся отличить доброкачественные и злокачественные опухоли, важно понимать, что основным признаком злокачественности является способность опухоли выделять клетки в кровоток, что постепенно приводит к появлению отсевов опухоли – метастазов – в других органах и тканях. Доброкачественные опухоли такой способностью не обладают.

Целый ряд доброкачественных заболеваний желудка не относится к предшественникам злокачественного процесса: например, липомы – опухоли из жировой ткани, гиперпластические полипы – утолщение слизистой оболочки желудка. Существуют фоновые и предраковые заболевания желудка, повышающие риск развития злокачественного новообразования: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие. Аденоматозные полипы (аденомы) желудка относятся к предраковым образованиям и требуют эндоскопического удаления. Однако технически невозможно удалить значительные по размеру образования эндоскопически — такие случаи требуют хирургического вмешательства.

Связь между доброкачественными и злокачественными процессами существует не всегда. Если в гистологическом заключении после биопсии образования желудка указано «аденоматозный полип», это считается предраковым состоянием, требующим удаления для профилактики развития рака.

– Какие современные методы позволяют наиболее точно диагностировать опухоли желудка?

– Здесь очень важным вопросом являются методы ранней диагностики заболеваний желудка. Ультразвуковое исследование (через переднюю брюшную стенку) неэффективно для диагностики опухолей желудка. Основной метод ранней диагностики – эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия) с биопсией. Это связано с тем, что такие образования возникают изначально со стороны слизистой оболочки желудка, в просвете органа. Конечно, основным методом ранней диагностики является эндоскопия или гастроскопия – осмотр желудка специальным прибором. К счастью, в настоящее время эта процедура стала значительно менее дискомфортной для пациентов, так как часто выполняется под наркозом: пациент спит. За одно исследование можно оценить слизистые оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и даже провести колоноскопию, исследовав толстый кишечник. Такое обследование гораздо комфортнее для пациента, чем традиционная гастроскопия без наркоза. Хотя одновременно следует отметить, что современное оборудование позволяет сделать процедуру вполне приемлемой и без наркоза. Колоноскопия – отдельное исследование, проводимое при необходимости в один и тот же день, в рамках комплексного обследования под одной седацией при подозрении на новообразование желудка.

Важно осознавать, что если речь идет о хронических изменениях слизистой оболочки желудка, например таком заболевании, как гастрит – хроническом воспалении стенки желудка, – то не каждый случай гастрита сопровождается риском развития рака. Хронический атрофический гастрит и болезнь Менетрие являются фоновыми заболеваниями с повышенным риском развития рака желудка. Пациенты с такими диагнозами находятся в группе повышенного риска и требуют регулярного эндоскопического наблюдения. Гастроскопию таким пациентам нужно проходить регулярно и чаще обычного. Более того, пациентам с атрофическим гастритом в целях раннего выявления опухолей недостаточно стандартной гастроскопии. Необходимо применять дополнительные методики исследования слизистой оболочки желудка, такие как узкоспектральная эндоскопия и хромоскопия. Современные приборы оснащены специальными функциями обработки изображений, позволяющими заметить мельчайшие изменения слизистой оболочки еще на самой начальной стадии. Чтобы воспользоваться такими методами диагностики, необходимо уточнить в медицинской организации, где проводят обследование, каким оборудованием оснащен центр и какие именно протоколы обследования слизистой желудка применяются. Обо всем этом нужно помнить.

– Можно ли самостоятельно распознать признаки возможного начала болезни и принять меры раньше появления серьезных симптомов?

– Самостоятельное выявление опухоли желудка на ранней стадии, к сожалению, невозможно. Любые проявления болезни, жалобы, которые могут привлечь внимание пациента, такие как затруднение прохождения пищи, возможно, рвота съеденной пищей или рвота с примесью крови, черный стул вследствие кровотечения из желудка или резкое снижение массы тела, – все это признаки далеко зашедшего опухолевого процесса. А вот ранняя диагностика, безусловно, требует эндоскопии.

Кроме того, следует учитывать, что программы массового скрининга для раннего выявления опухолей желудка пока не введены в практическое здравоохранение большинства стран мира, за исключением отдельных стран Азии, где уровень заболеваемости раком желудка особенно высок. По сути, раннее обнаружение таких опухолей зависит от самого пациента. Важно знать свою семейную историю, особенно пациентам, у которых несколько членов семьи страдали онкологическими заболеваниями желудка. Им рекомендуется проконсультироваться у медицинского генетика и врача-гастроэнтеролога, чтобы установить личный риск развития болезни. Если в семье были случаи заболевания раком желудка, здоровым членам семьи рекомендуется начать регулярные профилактические осмотры примерно на десять лет раньше возраста, в котором заболел самый молодой родственник. Такие пациенты должны регулярно посещать врача-гастроэнтеролога и своевременно проходить эндоскопическое обследование.

– Каков прогноз после успешного оперативного удаления опухоли желудка? Насколько сильно операция влияет на качество жизни пациента в дальнейшем?

– По данным статистики, примерно половине пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении рака желудка, выполняют гастрэктомию – полное удаление желудка. В тех случаях, когда производится резекция желудка, т.е. удаление его части, обычно удаляют две трети или большую часть органа, следовательно, оставшаяся часть желудка небольшая. Безусловно, это может повлиять на качество жизни, что вызывает беспокойство у многих пациентов. Можем отметить, что в целом, опираясь на накопленный опыт хирургического лечения в большинстве специализированных онкологических центров в нашей стране, значительных ухудшений качества жизни после резекции желудка не наблюдается. Через несколько месяцев после операции культя желудка увеличивается в объеме, позволяя пациенту вести жизнь почти такую же, какой была до вмешательства. Если желудок удален полностью, в первые месяцы после операции могут возникать некоторые ограничения, связанные с объемом потребляемой пищи. Тем не менее большинство пациентов способны поддерживать хорошее качество жизни, если отсутствуют серьезные осложнения после операции. Особенностью является то, что иногда возникает нарушение обмена витаминов группы B, которые обычно усваиваются в желудке. Поэтому многим пациентам рекомендуют ежегодно проходить курс витаминотерапии для улучшения общего самочувствия и коррекции анемии, если она развивается. Во всех остальных аспектах качество жизни пациентов остается высоким и существенно не отличается от его уровня до операции. Оно также определяется прогнозом, т.е. наличием или отсутствием метастазов и новых проявлений болезни после операции. Сегодня, благодаря достижениям онкологии, мы можем вылечить большое количество пациентов с первой, второй, иногда третьей стадией заболевания.

– Владимир Константинович, существуют ли эффективные меры профилактики болезней желудка?

– Разумеется, одним из сложных вопросов является возможность профилактики онкологических заболеваний желудка – можно ли снизить риск развития этих заболеваний путем соблюдения здорового образа жизни и правильного питания? Профилактика рака желудка включает: исключение чрезмерного употребления соли, копченых, жареных и маринованных продуктов; отказ от курения и алкоголя; употребление свежих овощей и фруктов; лечение фоновых заболеваний (атрофический гастрит, инфекция H. pylori); регулярное эндоскопическое наблюдение при высоком риске.

Что касается рекомендаций по диете, то Всемирная организация здравоохранения рекомендует придерживаться принципов средиземноморской диеты, которая включает больше свежих овощей, фруктов, богатых клетчаткой продуктов, регулярного потребления рыбы и умеренное – злаковых культур. Полностью исключается чрезмерное ежедневное потребление жареных продуктов, соленых мясопродуктов и копченостей.

Наконец, говоря о профилактике заболеваний желудка, нельзя обойти стороной тему атрофического гастрита. Это редкое заболевание, характеризующееся истончением слизистой оболочки желудка, чаще встречается среди пожилого населения. Пациенты с установленным диагнозом атрофического гастрита находятся в группе повышенного риска развития онкологии. Хотя само заболевание необратимо, его своевременное выявление и наблюдение у специалистов – гастроэнтерологов и реже онкологов – помогает минимизировать возможные негативные последствия.

Продолжим наше обсуждение и плавно перейдем от проблем, связанных с желудком, к вопросам, касающимся другого жизненно важного органа – поджелудочной железы. Мы рассмотрели широкий спектр вопросов, включая диагностику и лечение различных новообразований желудка, подчеркнув важность своевременного выявления признаков потенциального злокачественного перерождения тканей. Теперь обратимся к специфике онкологического профиля поджелудочной железы.

– Владимир Константинович, какие современные методы позволяют наиболее точно диагностировать опухоли поджелудочной железы на ранних стадиях заболевания?

– Рак поджелудочной железы представляет собой болезнь с относительно неблагоприятным прогнозом, которая особенно часто встречается в развитых странах. Уровень заболеваемости, например, в Соединенных Штатах постоянно растет, аналогичная тенденция наблюдается и в нашей стране. Рост числа случаев объясняется увеличением доли пациентов старшего и пожилого возраста, поскольку рак поджелудочной железы чаще диагностируется именно у этой возрастной категории. Старение населения, происходящее повсеместно, включая Россию, ведет к увеличению количества больных раком поджелудочной железы. Несмотря на прогресс современной медицины, успехи лечения этого заболевания пока не столь высоки и показатели смертности остаются высокими. Отсюда возникает необходимость разработки методов ранней диагностики.

Другие распространенные методы диагностики, такие как компьютерная и магнитно-резонансная томографии, эффективны при диагностике крупных новообразований, но выявление небольших опухолей размером менее 1 см крайне затруднено. Обычно симптомы проявляются поздно: боль в животе и спине, снижение массы тела, механическая желтуха из-за обструкции желчевыводящих путей. Эти признаки чаще всего указывают на позднюю стадию рака поджелудочной железы.

Тем не менее развитие хирургии и, конечно, химиотерапии ведет к тому, что продолжительность жизни пациентов значительно увеличилась по сравнению с показателями десятилетней давности, что вселяет надежду на дальнейшее повышение эффективности борьбы с данным заболеванием.

– Некоторые наследственные синдромы повышают вероятность возникновения опухолей поджелудочной железы. Расскажите немного о генетической предрасположенности и семейном анамнезе в отношении этих видов онкологических заболеваний.

– Генетически обусловленные или семейные формы рака поджелудочной железы встречаются редко: считается, что не более 5–10% всех пациентов страдают именно наследственной формой болезни. В российской практике подобные наблюдаются нечасто, поскольку в нашей стране пока отсутствует единый регистр или база данных, включающая семьи с историями опухолей поджелудочной железы, хотя создание подобной системы чрезвычайно важно.

Важно помнить, что критерии семейного характера болезни включают наличие у пациента минимум двух ближайших родственников, имеющих подтвержденный диагноз злокачественной опухоли поджелудочной железы. Подобные ситуации возможны, но, к сожалению, единой службы, куда могли бы обращаться такие семьи, пока не создано. Если вы обнаружили подобную проблему в своей родословной, настоятельно рекомендуем обратиться к медицинскому генетику в одной из региональных генетических лабораторий или в федеральный генетический научный центр в Москве, который располагает специализированной лабораторией медицинской генетики. Например, на базе Онкологического центра №1 ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» пациенты и их родственники могут пройти онкогенетические исследования.

При подтверждении наличия семейной формы заболевания начинают действовать специальные протоколы наблюдения, предусматривающие регулярные обследования с использованием таких методов, как магнитно-резонансная томография, а также эндосонография (эндоскопическое ультразвуковое исследование) поджелудочной железы. Данные процедуры проводятся с определенной частотой в ведущих медицинских учреждениях, специализирующихся на диагностике опухолей поджелудочной железы.

– Часто звучит термин «таргетная терапия». Что она означает применительно к лечению рака поджелудочной железы?

– Таргетная терапия при раке поджелудочной железы применяется в определенных клинических ситуациях (например, при наличии мутаций), решение о назначении лекарственной терапии принимает онкологический консилиум и лечащий врач пациента на основании молекулярно-генетического анализа.

Всем пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется молекулярно-генетическое исследование: герминальные мутации, а также определение микросателлитной нестабильности в опухолевой ткани. Эти данные влияют на выбор терапии, включая иммунотерапию. Несмотря на низкий шанс успеха, врач может рекомендовать проведение дополнительного тестирования биоптата опухоли или операционного материала, чтобы рассмотреть возможность назначения иммунотерапии. Решение о проведении подобного теста принимается индивидуально пациентом.

В то же время стандартная цитотоксическая терапия с каждым годом становится все более эффективна. В каком-то смысле благоприятным фактором при раке поджелудочной железы является то, что схемы стандартного лечения этого заболевания доступны практически везде и применение рекомендованных комбинаций препаратов позволяет достигать положительных результатов в подавляющем числе регионов нашей страны.

– Владимир Константинович, что бы Вы посоветовали людям, столкнувшимся с диагнозом рака поджелудочной железы?

– Мой совет пациентам, страдающим опухолями поджелудочной железы, – узнать, каков опыт лечения этих заболеваний в учреждении, где планируется лечение, и обращаться именно в специализированные клиники, имеющие постоянный опыт работы с подобными случаями. Согласно множеству научных публикаций и аналитических исследований, проведенных в мире, важнейший фактор, влияющий на улучшение результатов в лечении рака поджелудочной железы, – это именно опыт медицинского учреждения. Об этом надо помнить пациентам и никогда не стесняться задать соответствующие вопросы при обращении к врачу.

Мы подробно поговорили о заболеваниях поджелудочной железы, затронув вопросы диагностики, лечения и важности обращения в специализированные медицинские центры. Продолжая нашу беседу, предлагаем перейти к обсуждению другой важной темы, связанной с онкологическими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), – гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST).

– Владимир Константинович, что такое GIST-опухоль? Чем она отличается от обычных злокачественных новообразований ЖКТ?

– Термин «гастроинтестинальные стромальные опухоли» (сокращенно: ГИСО или GIST) нередко вызывает тревогу у пациентов, впервые столкнувшихся с этим диагнозом. Но на самом деле среди онкозаболеваний органов пищеварения они относятся к числу наиболее благоприятных по клиническому течению и прогнозу. Мы сейчас немного поговорим о них.

По своей природе стромальная опухоль (ГИСО) – это опухоль, возникающая не из эпителия слизистой оболочки (как аденокарцинома), а из клеток интерстициальной ткани мышечного слоя желудочно-кишечного тракта.

Стромальные опухоли являются с этой точки зрения одним из вариантов сарком желудочно-кишечного тракта. «Саркома» – слово, которое также пугает и еще иногда сильнее пугает, чем слово «рак», но этот термин лишь отражает, из каких клеток исходит образование. Стромальные опухоли относятся к новообразованиям, которые могут быть излечены у многих пациентов. Поэтому нужно понимать, как проходит диагностика и лечение этих заболеваний.

Итак, стромальные опухоли могут развиваться в разных отделах ЖКТ: чаще всего поражается желудок, реже – тонкий и толстый кишечник, совсем редко – пищевод. Наиболее благоприятным течением отличаются опухоли желудка. Специфичность диагноза состоит в том, что выделить так называемые ранние стадии при этом заболевании затруднительно. Вероятность метастазирования или агрессивного течения болезни главным образом зависит от размера первичной опухоли и скорости деления ее клеток, которую удается определить только после полного удаления новообразования или проведения биопсии.

– Что определяет выбор метода лечения – удалять хирургически или лечить лекарственными препаратами?

– Тактика лечения ГИСО определяется размером опухоли, локализацией, индексом митозов (скорость деления клеток) и молекулярно-генетическими характеристиками. При малых ГИСО желудка (<2 см) без признаков агрессивности возможно динамическое наблюдение. Удаление обязательно при локализации вне желудка. Такие маленькие образования могут годами оставаться стабильными, не увеличиваясь в размерах. Однако это правило действует исключительно для ГИСО желудка. Если же опухоль расположена в другом отделе ЖКТ, независимо от ее размера рекомендовано обязательное удаление.

Объем хирургического вмешательства – полное удаление опухоли с сохранением псевдокапсулы и с отступом от здоровых тканей. При локализованных ГИСО допускается малоинвазивное (лапароскопическое, эндоскопическое) удаление. Резекция органа целиком, как правило, не требуется. Чаще всего это небольшие операции, после которых пациент через 2–3 дня может выписаться и жить так же, как и до операции.

Опухоли, расположенные в тонкой кишке, часто приводят к внутренним кровотечениям, что может стать первым проявлением заболевания. В таких ситуациях проводят удаление участка кишки с последующим сшиванием, формированием соустья между участками кишки выше и ниже опухоли. Хирургическое лечение ГИСО, как правило, хорошо переносится. Однако при осложненных формах (кровотечение, перфорация) требуется экстренная хирургия по стандартам неотложной помощи.

– Применяется ли таргетная терапия при лечении GIST-опухолей?

– Если у пациента на момент постановки диагноза уже обнаружены метастазы, то, несмотря на относительную благоприятность прогноза при этом виде опухолей, требуется комплексный подход к лечению. В таких случаях, помимо хирургического вмешательства, также назначается таргетная терапия – терапия, прицельно воздействующая на определенные мутации, генетические изменения в клетках.

Как раз стромальные опухоли стали моделью для внедрения в здравоохранение, в онкологию, таргетной терапии. Первый препарат этой группы, зарегистрированный в мире, – иматиниб мезилат («Иматиниб») был разработан для лечения опухолей крови, однако показал великолепную эффективность именно при лечении метастатических стромальных опухолей. Имеется российский биоаналог оригинального препарата, абсолютно эффективный и качественный. Существует целый ряд препаратов второй и третьей линии терапии, поскольку все-таки с годами развивается нечувствительность к тому или иному таргетному препарату, появляются клетки, которые растут вопреки его приему, поэтому требуются иные варианты лечения. Но в целом таргетная терапия очень эффективна при этом заболевании и случаи резистентности, нечувствительности к лечению встречаются очень редко.

– Каков прогноз после успешного хирургического вмешательства при GIST-опухолях? Насколько сильно операция влияет на качество жизни пациента?

– Прогноз для пациентов, конечно, зависит от того, на каком этапе развития болезнь была выявлена. При локальном, местном процессе и успешно проведенной операции большинство пациентов живут без рецидива, т.е. повторного появления заболевания, без прогрессирования, сохраняя отличное качество жизни. Еще раз подчеркну, что стромальные опухоли, особенно желудка – это, в общем-то, благоприятно протекающая группа болезней. Хотя мы их относим к злокачественным новообразованиям и лечим в онкологических учреждениях, все же эта группа имеет благоприятное течение и прогноз. У нас есть множество эффективных инструментов – как хирургических, так и медикаментозных – для успешного лечения данной группы опухолей.

– Владимир Константинович, благодарим Вас за интересную беседу!