Нутриционная поддержка у паллиативных пациентов: особенности и тактика

Нутриционная поддержка – это комплекс лечебных мероприятий, направленных на поддержание питательного статуса пациента, метаболического равновесия и гидробаланса организма.

Чаще всего необходимость в проведении нутриционной поддержки появляется у пациентов онкологического профиля, хотя потребность в ней может возникнуть при многих тяжелых заболеваниях – тяжелой сердечной недостаточности, сепсисе, системных васкулитах, циррозах печени, тяжелой хронической обструктивной болезни легких и пр. Во всех этих случаях создаются все условия для формирования синдрома гиперкатаболизма-гиперметаболизма.

Не углубляясь в патогенетические и патофизиологические аспекты, следует отметить тяжелые последствия формирующейся при гиперкатаболизме гипоальбуминемии, которая служит предиктором неблагоприятного исхода заболевания. Поэтому нутриционная поддержка должна быть оказана всем пациентам онкологического профиля, а при наличии паллиативного статуса это обязательное условие.

К сожалению, паллиативный статус подразумевает, что возможности лечения исчерпаны или у пациента уже нет возможности получить необходимое лечение в связи с тяжестью состояния. Очень часто сложно продолжить нутриционную поддержку, если у пациента выраженный дефицит массы тела, и именно по причине выраженной кахексии и других сопутствующих факторов пациент признается паллиативным.

Ситуация: «Пациент истощен и признан паллиативным»

Питание в паллиативной помощи направлено на поддержание качества жизни пациента, облегчение симптомов и обеспечение комфорта до конца его дней. Оно может включать в себя как изменение рациона, режима питания, так и применение клинического питания (сипинговые смеси, энтеральное или парентеральное питание), если это необходимо. Важно учитывать индивидуальные потребности пациента, его предпочтения, клиническую ситуацию и возможности его организма усваивать получаемый объем пищи или смеси.

Основные принципы питания в паллиативной медицине

Прежде всего важен индивидуальный подход. Рацион пациента должен быть адаптирован с учетом его состояния (принимаются во внимание все факторы: возможность глотать жидкую или твердую пищу, наличие рвоты, тошноты, запора или диареи), важно учесть и его вкусовые предпочтения, однако не стоит уходить в крайность ограничений, если, конечно, обратное не рекомендовано врачом и не ухудшит состояние пациента; также учитываются возможности пациента принять необходимый объем пищи. Очень важно стремиться облегчить состояние больного, т.е. питание должно минимизировать такие симптомы, как тошнота, рвота, запоры, сухость во рту. Например, сладкое или мясные продукты часто плохо воспринимаются пациентами, а соленое или кислое лучше – нужно индивидуально отследить, что легче переносит пациент, а что хуже. В таком случае рекомендовано ведение дневника наблюдения, но для пациента паллиативного статуса в нем следует фиксировать диурез, стул и учитывать парентеральное питание (записывать объем вводимой жидкости, если такое питание используется). В целом очень важно обеспечить адекватный питьевой режим, чтобы избежать обезвоживания. Если обезвоживание плохо корригируется, при тщательном контроле электролитов крови пациентам могут назначаться водно-электролитные солевые растворы или минеральная вода не более 500 мл/сут и под наблюдением врача паллиативной помощи. Рекомендовано кормить пациента небольшими порциями пищи, комфортными для него, важно предлагать еду каждые 2 ч, а не делать большие перерывы. Хочется отметить и качество принимаемой пищи: необходимо отдавать предпочтение свежим, натуральным продуктам, богатым витаминами и микроэлементами. Конечно же, исключить вредные продукты: следует избегать жирной, жареной, острой пищи, фастфуда, сладостей, газированных напитков и алкоголя. Необходима поддержка семьи и близких. Важно, чтобы близкие пациента знали о принципах питания и могли оказать поддержку в кормлении и уходе.

А если пациент не ест или не может есть в должном объеме?

В таком случае подключается дополнительное лечебное клиническое питание. Если пациент не в состоянии получать достаточное питание через рот, может быть рассмотрено энтеральное или парентеральное питание.

Какие виды клинического питания существуют?

Это может быть сипинговое питание. Белково-энергетические смеси могут использоваться в разных формах: либо в виде жидких готовых вариантов, либо в виде порошка; данные смеси можно приобрести в аптеках или на маркетплейсах, в которых предусмотрен раздел аптечных препаратов. Объем данных смесей составляет от 125 до 200 мл, суммарно пациенты пьют по 1–2 бутылочки в день, суммарный калораж должен достигать 500–600 ккал. Питательные смеси отличаются по составу: есть более концентрированные, встречаются смеси со сниженным содержанием углеводов, что может быть незаменимым при наличии у больного сахарного диабета. Так как у пациента с паллиативным статусом может быть декомпенсация функции печени и почек, следует подобрать смеси, которые разрешены при данном диагнозе.

Поскольку пациенту в тяжелом состоянии крайне сложно или невозможно четко следовать инструкции по применению этого продукта, а у его родственников часто есть еще и другие заботы по уходу за больным, часто рекомендуют жидкий либо готовый вариант смеси. Это позволит лучше контролировать потребление продукта больным, эффективнее организовать нутриционную поддержку.

Если приема пищи через рот недостаточно или прием вообще невозможен, то показано энтеральное питание. При таком виде питания питательные смеси вводятся через зонд, он может быть установлен либо в желудок или проведен чуть дальше в тонкую кишку. Также может быть установлена гастростома напрямую в область желудка.

Дополнительно может применяться парентеральное питание: при таком виде питания все вводится через вену – могут вводиться различные растворы, включающие в себя глюкозу, жиры и аминокислоты. Введение питательных веществ непосредственно в кровоток через вену чаще всего проводится в стационаре, причем при наличии паллиативного статуса предпочтение больше отдается питательным смесям (сипингу) и энтеральному способу питания.

Инструкция по употреблению лечебных питательных смесей (сипингов)

• Смеси следует пить 30–40 минут минимум.
• Желательно по возможности употреблять смеси в сидячем положении, но если это не позволяет сделать состояние пациента, попробуйте поднять головной конец кровати или положить высокую подушку.
• Если это разведенная в воде сухая смесь, важно соблюдать сроки хранения готового продукта (чаще всего это не более 6 ч).
• Употреблять смесь следует в удобном стакане, красивой или любимой кружке, можно украсить продукт цветной трубочкой для поднятия настроения больного.
• Если продукт не подходит больному или ему не нравится вкус смеси, пациента не следует заставлять употреблять ее, чтобы не возник отказ от приема лечебного питания. В этом случае нужно поменять продукт на любую другую лечебную смесь, согласовав эти действия с врачом.
• Не следует пить смесь залпом, так как может возникнуть диарея, которая приведет к тому, что пациент откажется от употребления смеси.

Какие особенности питания могут использоваться при паллиативном статусе пациента?

При паллиативном статусе больного важно учитывать психологический аспект по отношению к питанию и собственному состоянию здоровья пациента. Важную роль в данном случае играют именно люди, находящиеся рядом, прежде всего члены семьи. Близкие должны осознавать важность питания и нутриционной поддержки, ухаживать за больным и помогать с оказанием нутриционной поддержки пациенту. Питание может быть источником радости и удовольствия для пациента, поэтому важно учитывать его предпочтения и создавать комфортную атмосферу во время еды.

Обеспечение питанием, способ и виды смесей могут меняться в зависимости от прогрессирования заболевания и общего состояния пациента.

В заключение отметим, что питание в паллиативной поддержке – это вид комплексной помощи, направленной на улучшение качества жизни пациента. Важно понимать, что каждый пациент уникален и питание должно быть адаптировано к его индивидуальным потребностям и возможностям.

Смирнова О.А., канд. мед. наук,

научный сотрудник лаборатории нутрицевтики

ГБУЗ «Московский клинический научный центр

им. А.С. Логинова» ДЗМ

Публикуется при поддержке «Скопинфарм»