Какие обследования нужны, если был контакт с канцерогенами

I. Регламентированный периодический мониторинг (обязательный минимум)
Нормативная база российского законодательства в сфере здравоохранения предписывает проведение периодических медицинских осмотров лиц, занятых на работах с вредными и опасными производственными факторами. Этот комплекс мер ориентирован на раннее выявление профессионально обусловленной патологии.
Клинический осмотр и сбор профессионального анамнеза
Профпатолог (врач, работающий с пациентами из групп риска по развитию профессиональных заболеваний или с установленным диагнозом такового) оценивает длительность контакта с факторами риска, соблюдение гигиенических нормативов, использование средств индивидуальной защиты. Погрешности сбора анамнеза – частая причина гиподиагностики. Кроме того, коммуникация с пациентом зачастую носит субъективный характер и влияет на понимание фактического положения дел.
Гематологический скрининг
Общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы – рутинный, но высокочувствительный тест для мониторинга токсического поражения костного мозга, которое зачастую возникает при работе с бензолом, ионизирующим излучением и другими факторами. Некоторые изменения в крови могут возникнуть задолго до клиники миелодиспластического синдрома или острого лейкоза, своевременная диагностика которых позволит принять соответствующие меры вовремя.
Лучевая диагностика органов грудной клетки
Цифровая рентгенография или флюорография в двух проекциях остается стандартом для групп риска по раку легкого и мезотелиоме плевры (асбест, тяжелые металлы). Метод позволяет выявить объемные образования, интерстициальные изменения и плевральные наслоения.
Функциональная диагностика
Спирометрия с оценкой форсированной жизненной емкости легких и объема форсированного выдоха за первую секунду предназначена для динамического контроля обструктивных нарушений, которые при сочетанном действии пылевых и химических агентов могут предшествовать злокачественной трансформации. Данные, полученные при использовании этого метода, анализируют только совместно с результатами других исследований.
Дерматологический осмотр
Визуальная оценка кожных покровов и дерматоскопия необходимы работникам, контактировавшим с продуктами перегонки нефти, каменноугольной смолой, мышьяком. Цель – выявление кератозов, невусов и ранних форм плоскоклеточного рака.

II. Скрининг versus диагностика: терминологическая четкость
Фундаментальное различие двух понятий имеет прогностическое значение.
Скрининг – популяционная стратегия активного выявления доклинических форм заболевания у бессимптомных лиц с помощью тестов, обладающих высокой чувствительностью. Он уместен тогда, когда польза от раннего вмешательства превышает вред от гипердиагностики. Пример: цитологическое исследование мочи у работников, экспонированных анилиновыми красителями. Для скрининга используют не только эффективные, но и часто малоинвазивные методы, комфортные для пациентов.
Диагностика по показаниям запускается при появлении патогномоничного симптома и жалоб пациента (кровь в моче, упорный кашель, немотивированная потеря массы тела). Здесь чувствительность уступает место специфичности, а инвазивность метода оправдана высокой вероятностью верификации. Если на фоне стажа контакта с ароматическими аминами возникает микрогематурия (эритроциты в моче), скрининг завершается и выполняется цистоскопия с биопсией – золотой стандарт для уротелиальной карциномы. При данном подходе используют прицельные методики, которые позволяют наиболее эффективным методом установить диагноз. Они могут требовать инвазивного вмешательства и седации.

III. Углубленная программа: дополнительные методы обследования при высоком риске
Когда рутинные осмотры недостаточно эффективны, а совокупный риск (стаж, сочетанное воздействие табака, генетическая предрасположенность) превышает популяционный порог, показано расширение протокола обследования.
Низкодозная компьютерная томография легких
При сочетанном воздействии асбеста и табакокурения в анамнезе стандартная рентгенография уступает низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) по чувствительности в выявлении периферических аденокарцином легкого. Метаанализы подтверждают снижение смертности на 20% при ежегодном НДКТ-скрининге в группах с индексом курения ≥30 пачка-лет.
Проточная цитометрия и консультация гематолога
Изолированные изменения в общем анализе крови без явной клиники требуют дополнительного исследования – иммунофенотипирования клеток. Это позволяет выявить минимальную остаточную группу бластных элементов, ускользающую от обычной световой микроскопии. Детальное обследование в случае наличия онкологического заболевания позволит подобрать точное лечение.
УЗИ органов брюшной полости и онкомаркеры
При контакте с винилхлоридом (риск ангиосаркомы печени) или пестицидами скрининговую ценность имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) печени с определением альфа-фетопротеина. Мониторинг должен проводиться с периодичностью 6–12 мес у лиц с сопутствующим циррозом или хроническим вирусным гепатитом.
Цитология мочи и УЗИ мочевого пузыря
Для групп риска, взаимодействующих с кадмием, мышьяком или работающих на производстве алюминия, показано цитологическое исследование осадка мочи для выявления атипичных клеток, которое предпочтительнее рутинного анализа, так как обладает большей диагностической эффективностью в отношении карцином in situ.

IV. Принципы рационального онкопоиска
Тотальный бессистемный скрининг (check-up всего организма), популярный у части населения, научным сообществом отвергается: изолированное повышение неспецифических онкомаркеров (СА-125, РЭА – раково-эмбриональный антиген) при отсутствии клиники ведет к необоснованным инвазивным вмешательствам и ятрогенным осложнениям. 
Оптимальная стратегия для пациента, профессионально связанного с канцерогенами, базируется на трех постулатах.
1. Персонализированная маршрутизация – объем исследований диктуется конкретным агентом и длительностью контакта.
2. Онконастороженность – появление минимальной симптоматики переводит наблюдение из скринингового режима в диагностический, без промедления.
3. Комплаенс или регулярный контроль – соблюдение периодичности обследований; пропуск двух циклов диспансеризации способен нивелировать все преимущества ранней диагностики.

Заключение
Работа с канцерогенами формирует уязвимую когорту лиц, требующих междисциплинарного, методологически выверенного и постоянного мониторинга состояния здоровья, в котором каждое исследование имеет высокую степень эффективности и конкретную цель.

­А.Ю. Чанаева, врач-онколог, аспирант отделения химиотерапии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Под редакцией доктора медицинских наук 
А.С. Доможировой