Рак легкого: от стандартизированной химиотерапии к персонализированным стратегиям лечения

Современное лечение рака легкого все больше становится персонализированным. Если раньше большинству пациентов назначались примерно одинаковые схемы химиотерапии, то сегодня мы все чаще подбираем лечение под конкретные молекулярные особенности опухоли.

Современная онкология переживает настоящую революцию: если еще десятилетие назад лечение рака легкого строилось по универсальным схемам, то сегодня на первый план выходит индивидуальный подход. Персонализированная медицина позволяет подбирать терапию с учетом молекулярных особенностей опухоли, что значительно повышает шансы на успех и сохраняет качество жизни пациента. О том, как изменились подходы к диагностике и лечению рака легкого, какие симптомы нельзя игнорировать, каковы возможности ранней диагностики и почему так важно отказаться от мифов, мы беседуем с Андреем Борисовичем Рябовым – доктором медицинских наук, профессором, заместителем генерального директора по хирургии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, руководителем отдела торакоабдоминальной онкохирургии Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, профессором кафедры хирургии и онкологии факультета непрерывного медицинского образования РУДН им. Патриса Лумумбы. В этом интервью Андрей Борисович расскажет о первых тревожных признаках болезни, современных методах диагностики и лечения, а также о том, как пациентам и их близким справиться с эмоциональным стрессом и вернуться к полноценной жизни после терапии.

– Андрей Борисович, какие первые тревожные симптомы рака легких нельзя игнорировать? На что человеку стоит обратить внимание, чтобы не пропустить болезнь на ранней стадии?

– К сожалению, именно рак легкого относится к тем заболеваниям, которые на ранних стадиях очень часто протекают практически незаметно. В этом и заключается одна из главных проблем: человек может чувствовать себя относительно нормально и долго не обращаться к врачу. Кроме того, первые проявления нередко маскируются под «обычный бронхит», последствия курения, усталость или сезонную простуду. Поэтому многие пациенты теряют драгоценное время, пытаясь лечиться самостоятельно.

На какие симптомы действительно стоит обратить внимание? Прежде всего на длительный кашель, который сохраняется больше трех недель и не связан с острой респираторной вирусной инфекцией. Особенно если характер кашля изменился. Например, у курящего человека был привычный утренний кашель, а затем он стал более интенсивным, мучительным или постоянным. Тревожными признаками также являются одышка, особенно если она постепенно усиливается даже при привычной физической нагрузке, боли в грудной клетке, плече или спине, появление крови в мокроте. Это уже симптомы, которые требуют немедленного обследования.

Есть и так называемые общие проявления, которые люди часто недооценивают: беспричинная слабость, потеря аппетита, снижение веса, повышенная утомляемость. Иногда первым симптомом становится осиплость голоса или отечность лица и шеи. Еще один тревожный сигнал – частые или плохо поддающиеся лечению воспалительные заболевания дыхательных путей. Если пневмония или бронхит возникают повторно в одном и том же участке легкого, это всегда повод для более глубокого обследования.

Но важно понимать, что наличие этих симптомов автоматически не означает рака. Многие из них могут быть связаны и с другими заболеваниями. Однако задача пациента – не поставить себе диагноз самостоятельно, а вовремя обратиться к врачу и пройти обследование, потому что именно раннее выявление принципиально влияет на результаты лечения и прогноз.

– Правда ли, что рак легкого может долго протекать бессимптомно? Как сегодня удается обнаруживать опухоль случайно, еще до появления жалоб?

– Да, это действительно так. Рак легкого – одно из тех онкологических заболеваний, которое может очень долго никак себя не проявлять. Именно поэтому многие пациенты искренне говорят: «Меня ничего не беспокоило». И зачастую это правда. Сегодня до 60% случаев рака легкого выявляются фактически случайно, то есть во время профилактических обследований, диспансеризации, выполнения рентгенографии или компьютерной томографии по совершенно другому поводу. И это очень важный момент, потому что ранний рак легкого – это совсем другая история с точки зрения прогноза и возможностей лечения. Одним из наиболее эффективных инструментов раннего выявления сегодня считается низкодозная компьютерная томография. Это специальный метод скрининга, который позволяет обнаруживать даже очень небольшие опухолевые очаги еще до появления симптомов. По сути, речь идет о возможности «поймать» болезнь в тот момент, когда человек считает себя здоровым. И это принципиально меняет перспективы лечения. По объективным данным, применение такого исследования позволяет выявлять рак легкого на I стадии примерно у 80% пациентов. А именно ранняя стадия дает максимальные шансы на эффективное лечение.

– Какие современные методы диагностики позволяют выявить опухоль в легких максимально точно и безболезненно для пациента?

– Сегодня основным методом диагностики рака легкого, как я уже сказал выше, является компьютерная томография. Для уточнения распространения опухоли пациенту может быть назначена комбинированная позитронно-эмиссионная томография с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ/КТ). Этот метод помогает понять, поражены ли лимфоузлы и есть ли отдаленные метастазы, что крайне важно для выбора правильной тактики лечения. Но окончательный диагноз ставится только после морфологического подтверждения, то есть исследования ткани опухоли. Для этого выполняется бронхоскопия с биопсией, трансторакальная пункция или, в отдельных случаях, открытая биопсия. Да, это инвазивные процедуры, но сегодня они проводятся максимально щадяще, то есть под местной анестезией или при необходимости под наркозом, с использованием современных методов навигации и визуализации. Кроме того, полученный материал позволяет провести молекулярно-генетическое исследование опухоли и подобрать пациенту персонализированное лечение.

– Как за последние годы изменились подходы к лечению рака легкого? Что сегодня принципиально отличается от того, что было 10 лет назад?

– За последние 5–10 лет лечение рака легкого действительно изменилось очень серьезно. Если раньше подход был более «агрессивным» и универсальным, то сегодня он стал гораздо более персонализированным и органосохраняющим. В хирургии приоритет все чаще отдается сохранению функции легкого. На ранних стадиях мы стремимся удалять не весь орган, а только пораженный участок, выполняя сублобарные анатомические резекции, бронхоангиопластические операции, позволяющие сохранить максимально возможный объем здоровой легочной ткани. Это напрямую влияет на качество жизни пациента после лечения. Кроме того, активно внедряются малоинвазивные технологии – торакоскопические и робот-ассистированные операции. Для пациента это означает меньшую травматичность, более быстрое восстановление и снижение риска осложнений. Серьезный прорыв произошел и в лекарственном лечении.

– Сегодня много говорят о таргетной терапии и иммунотерапии. Чем эти методы отличаются от классической химиотерапии и как они работают при раке легкого?

– Действительно, современное лечение рака легкого все больше становится персонализированным. Если раньше большинству пациентов назначались примерно одинаковые схемы химиотерапии, то сегодня мы все чаще подбираем лечение под конкретные молекулярные особенности опухоли. Таргетная терапия применяется в тех случаях, когда в опухоли выявляются определенные мутации – например, EGFR, ALK, ROS1 и др. Такие препараты работают очень прицельно: они блокируют сигнальные пути, которые отвечают за рост и деление опухолевых клеток. Главное отличие от классической химиотерапии заключается в том, что таргетные препараты воздействуют именно на клетки с конкретной мутацией, а не на весь организм в целом. Иммунотерапия работает по другому принципу. Опухоль умеет «обманывать» иммунную систему и фактически выключать ее защитные механизмы. Иммунопрепараты снимают это «торможение», позволяя иммунным клеткам снова распознавать и атаковать опухоль.

Сегодня иммунотерапия – одно из самых перспективных направлений лечения рака легкого, особенно при распространенных стадиях заболевания. У части пациентов она позволяет значительно продлить жизнь и сохранить ее качество. Но важно понимать: эти методы подходят не всем. Поэтому ключевое значение сегодня имеет молекулярно-генетическое тестирование опухоли, поскольку именно оно помогает определить, какое лечение будет максимально эффективным для конкретного пациента.

– Как пациенту и его близким справиться с эмоциональным стрессом после постановки диагноза? Есть ли специальные программы поддержки?

– Диагноз – это всегда серьезное эмоциональное испытание не только для самого пациента, но и для всей его семьи. И здесь очень важно не замыкаться в себе и не оставаться один на один со страхами и тревогами. Сегодня психологическая поддержка – это уже полноценная часть современной онкологической помощи. Существуют специальные программы сопровождения пациентов, работают онкопсихологи, проводятся консультации для родственников. В нашем Центре также есть клинические психологи, которые помогают пациентам пройти через этот сложный этап. Но огромную роль играет и лечащий врач. Очень важно видеть в пациенте не только болезнь, но и человека с его переживаниями, вопросами, сомнениями. Когда врач подробно и спокойно объясняет тактику лечения, пациенту становится гораздо легче справляться со стрессом и включаться в лечение осознанно и активно.

– Влияет ли образ жизни – курение, питание, физическая активность – на течение болезни и эффективность лечения?

– Безусловно, влияет. И иногда очень существенно. Прежде всего это касается курения. Отказ от этой пагубной привычки улучшает прогноз и снижает риск осложнений после лечения. Например, у продолжающих курить пациентов значительно выше риск пневмонии, сердечно-сосудистых осложнений и проблем с заживлением после операции. Важно, что положительный эффект начинается достаточно быстро. Даже отказ от курения за несколько недель до операции уже позволяет снизить риск послеоперационных осложнений. Поэтому мы всегда рекомендуем пациентам отказаться от сигарет как можно раньше. Не менее важны питание и физическая активность. Сегодня мы уделяем большое внимание так называемой нутритивной поддержке, то есть коррекции питания перед операцией и во время лечения. Если у пациента выраженный дефицит массы тела или белка, это может ухудшать восстановление и повышать риск осложнений. Кроме того, большое значение имеет контроль хронических заболеваний – сердечно-сосудистых, эндокринных, бронхолегочных. Очень часто именно сопутствующая патология определяет, насколько хорошо пациент перенесет лечение и как быстро восстановится после него.

"За последние 5–10 лет лечение рака легкого действительно изменилось очень серьезно. Если раньше подход был более «агрессивным» и универсальным, то сегодня он стал гораздо более персонализированным и органосохраняющим."

– Можно ли после лечения рака легких вернуться к привычной жизни, работе, путешествиям? Какие ограничения могут остаться?

– Да, сегодня многие пациенты после лечения возвращаются к привычной жизни, продолжают работать, путешествовать и сохраняют активность. Современная онкология все больше ориентирована не только на продолжительность жизни, но и на ее качество. Конечно, многое зависит от стадии заболевания, объема операции, проведенной лекарственной терапии и общего состояния пациента. У части людей могут сохраняться ограничения, связанные, например, со снижением дыхательной функции или общей переносимостью нагрузок. Но современные методы хирургии, лекарственного лечения и реабилитации позволяют значительно уменьшить последствия терапии и ускорить восстановление. Большое значение имеют дыхательная гимнастика, физическая активность, нутритивная поддержка и наблюдение специалистов в восстановительном периоде. И самое главное, сегодня рак легкого все чаще становится заболеванием, с которым можно жить долгие годы при правильном лечении и наблюдении.

– Какие мифы о раке легкого встречаются чаще всего и почему важно не верить непроверенной информации из интернета?

– Вокруг рака легкого до сих пор существует очень много мифов, которые мешают людям вовремя обращаться за помощью и правильно воспринимать лечение. 

Один из самых распространенных мифов гласит, что рак легкого бывает только у курильщиков. Да, курение остается главным фактором риска, но такое заболевание встречается и у некурящих пациентов.

Второй миф утверждает, что рак легкого почти всегда смертелен. Это давно не так. Сегодня при раннем выявлении многие формы заболевания успешно лечатся, а современные методы терапии позволяют значительно продлевать жизнь даже при распространенных стадиях болезни.

Еще одно опасное заблуждение сводится к тому, что лечение переносится хуже самой болезни. Современная онкология очень сильно изменилась, как вы уже знаете, появились малоинвазивные операции, таргетная терапия, иммунотерапия, новые подходы к реабилитации и сопровождению пациентов. Все это позволяет сделать лечение гораздо более эффективным и при этом более щадящим.

Именно поэтому очень важно не ориентироваться на случайные истории из интернета или советы «знакомых знакомых», а обсуждать все вопросы с лечащим врачом. В онкологии сегодня огромное значение имеют индивидуальные особенности заболевания, и универсальных историй здесь просто не существует.

– Расскажите, пожалуйста, о маршрутизации пациентов в ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Как пациенту попасть на консультацию или лечение в ваш Центр, какие для этого нужны документы и показания?

– Попасть на консультацию в наш Центр просто. Достаточно взять направление из онкологического диспансера по месту жительства по форме 057/у, консультация и лечение проводятся в рамках программы государственных гарантий, то есть для наших пациентов бесплатно. На прием желательно взять выписку из медицинской документации, результаты уже проведенных обследований, а также диски КТ, ПЭТ/КТ или других исследований, если они выполнялись ранее. Это позволяет специалистам быстрее оценить ситуацию и определить дальнейшую тактику лечения. Запись осуществляется через единый контакт-центр НМИЦ радиологии – вся информация доступна на официальном сайте Центра. Решение о необходимости госпитализации и тактике лечения принимает лечебный консилиум нашего Центра после очной консультации и оценки всех медицинских данных пациента.