Уротелиальный рак. Современная практика глазами врачей и пациентов

Сегодня уротелиальный рак считается часто встречающимся и весьма агрессивным заболеванием, успешность терапии которого зависит от ранней диагностики. О том, какие симптомы могут указать на болезнь, как больному получить доступную квалифицированную помощь, если диагноз уже установлен, и как пройти путь от появления первых симптомов до реабилитации, мы побеседовали с Рустемом Айратовичем Гафановым – кандидатом медицинских наук, старшим научным сотрудником отделения онкоурологии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, и с Ириной Валерьевной Борововой – членом Совета при Президенте Российской Федерации по правам человека и развитию гражданского общества, президентом Всероссийской общественной организации помощи пациентам «Ассоциация онкологических пациентов "Здравствуй!", г. Москва».

Рустем Айратович Гафанов

– Рустем Айратович, расскажите, пожалуйста, какова статистика заболеваемости уротелиальным раком на сегодняшний день?
– Уротелиальный рак – это достаточно широкое понятие, которое включает в себя как рак мочевого пузыря, так и злокачественные новообразования лоханки, мочеточника и мочеиспускательного канала. Львиную долю пациентов c раком уротелия составляют больные с поражением мочевого пузыря. Что касается частоты выявляемости, то заболевание входит в десятку наиболее часто встречающихся онкологических заболеваний, а в России ежегодно фиксируется 15–16 тысяч новых случаев уротелиального рака. Кроме того, рак уротелия также входит в десятку самых частых причин смерти у онкологических больных, так как эта локализация характеризуется агрессивным течением. Стоит отметить, что за последние 10 лет произошел существенный рост числа вновь выявленных таких пациентов – их стало больше на 30%. Это связано с тем, что улучшились методы диагностики, а пациенты стали чаще обращаться за первичной медицинской помощью. В целом раком уротелия чаще страдают лица мужского пола, пожилого возраста, с большим количеством сопутствующих заболеваний и курильщики. Мужчины болеют чаще женщин: соотношение составляет примерно 3 к 1.

– На какие симптомы болезни в первую очередь следует обратить внимание?
– Чаще всего пациенты обращаются за медицинской помощью с жалобами на примесь крови в моче (это называется «макрогематурия»). Больной отмечает бесформенные или червеобразные сгустки, которые могут сигнализировать о наличии уротелиального рака различной локализации. У пациентов могут встречаться и другие симптомы, такие как учащенное мочеиспускание, рези при мочеиспускании, боль внизу живота, ночные походы в туалет. При запущенных стадиях на первый план выходят общие симптомы, такие как слабость, повышенная утомляемость, боль не только внизу живота, но и в других частях тела.

– Каковы первые шаги пациента с диагностированным уротелиальным раком?
– Если у пациента отмечена примесь крови в моче или симптомы нарушения мочеиспускания, нужно обратиться к урологу по месту жительства. На первом этапе доктор назначает УЗИ мочевыводящих путей, которое позволит с высокой точностью установить наличие опухоли. Затем выполняются дополнительные методы обследования, такие как магнитно-резонансная томография малого таза и компьютерная томография брюшной полости с контрастным веществом. В последующем проводятся эндоскопические методы обследования (уретроцистоскопия, уретеропиелоскопия) – это осмотр мочевыводящих путей с помощью специального инструмента с камерой, который позволяет визуализировать изменения слизистой мочевыводящих путей. В случае обнаружения опухоли выполняется забор материала с целью установки окончательного диагноза.

– Нужно ли получить «второе мнение» другого специалиста при выявлении болезни?
– Чаще всего диагноз уротелиального рака устанавливается после проведения первичной диагностики. При подозрении на онкологическое заболевание уролог по месту жительства направляет пациента к онкоурологу, который проводит специальные методы обследования с целью уточнения диагноза. Если пациент сомневается в квалификации врача, он имеет полное право обратиться за медицинской помощью, в том числе в федеральные медицинские центры. В Москве это Российский научный центр рентгенорадиологии или Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина.

– Куда пациент может обратиться за лечением? Как составить объективное мнение при выборе клиники?
– Первой инстанцией по оказанию медицинской помощи становится онкоуролог, осуществляющий прием пациентов в поликлинике по месту жительства или в онкодиспансере. Также такие специалисты практикуют в областных, краевых, районных, республиканских центрах. Еще можно обратиться в федеральные центры – по ОМС при наличии направления 057-у. При выборе медицинского центра можно опросить знакомых, прочитать отзывы о враче или о клинике в Интернете. Довольно много информации можно найти на официальном сайте учреждения. Запись к специалисту осуществляется удаленно – через сотрудников call-центра или онлайн через форму на сайте.

– Программа государственных гарантий: на что может рассчитывать пациент при прохождении диагностических и лечебных процедур?
– Сегодня реализуется Национальная стратегия по борьбе с онкологическими заболеваниями, согласно которой пациенты могут бесплатно проходить обследования в онкологических диспансерах и лечиться не только по месту жительства, но и в федеральных медицинских центрах. Больной может получать различные виды терапии по разным каналам финансирования: ОМС, высокотехнологичная медицинская помощь и другие.

– Как попасть в клинические исследования пациенту на поздних стадиях болезни, если стандартные опции уже исчерпаны?
– Сегодня число клинических исследований с использованием препаратов иностранных компаний резко уменьшилось, однако отечественные фармкомпании «набирают обороты», постепенно инициируя новые исследования, в которых могут участвовать онкобольные. Возможности лечения уротелиального рака расширяются: например, появилась таргетная терапия, а также в нашей стране стали появляться новые лекарственные агенты, которые можно получить по программе раннего доступа.

– Назрела ли потребность в новых методах лечения? О каких инновациях в этой области можно говорить уже сегодня?
– Сегодня онкология как наука активно развивается, каждые 3–6 месяцев практикующие специалисты получают все новые и новые данные об эффективности того или иного метода лечения. Современные варианты лечения позволяют заметно продлить жизнь пациента. Новые исследования обращены в сторону молекулярной диагностики рака различной локализации, а также возможностей таргетной (прицельной) терапии опухолей. Мы ожидаем, что через 3–5 лет врачи смогут назначать лекарства, опираясь на молекулярно-биологические характеристики опухоли, что будет способствовать повышению эффективности и безопасности назначенной терапии.

Ирина Валерьевна Боровова

– Ирина Валерьевна, как строится путь пациента с подозрением на уротелиальный рак от момента первого обращения к врачу до установки окончательного диагноза?
– Самый «яркий» показатель неблагополучия – это появление крови в моче. Пациенты также отмечают появление дискомфорта в области мочевыводящих путей (почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра) – эти жалобы слышит врач первичного звена. Иногда рак протекает бессимптомно, и какие-либо изменения находят либо на диспансерном обследовании, либо при диагностическом поиске причин других заболеваний. Терапевт, в свою очередь, назначает клинико-лабораторное обследование, помогающее уточнить (или исключить) онкологическое заболевание. Для установления злокачественного характера процесса назначают биопсию в условиях онкологического центра, для чего пациенту может быть предложена госпитализация (по показаниям). Больного направляют в центр амбулаторной онкологической помощи или в онкологический диспансер, в котором онколог подтверждает диагноз. После получения результатов всех проведенных анализов врачебная комиссия с участием химиотерапевта, хирурга и специалиста лучевой терапии назначает комплексное лечение.

– После получения диагноза какие процедуры необходимо пройти больному?
– Врачебная комиссия назначает терапию индивидуально в зависимости от стадии и распространенности процесса. Чаще всего наличие крови в моче говорит о поражении мочевого пузыря – таким пациентам может понадобиться или полное удаление, или резекция (удаление части) органа. В сложных ситуациях может быть назначена химиотерапия.

– Какие врачи участвуют в обследовании и лечении больного?
– Врачом, к которому обращается пациент с первыми жалобами, становится участковый терапевт. Затем больного направляют к онкологам или урологам, а они, в свою очередь, устанавливают (или опровергают) окончательный диагноз. После этого пациент в праве выбрать, на базе какого учреждения он будет проходить лечение у онкологов (на базе региональных или федеральных центров).

– Какие документы регламентируют действия врачей?
– Основным законом, на основании которого действуют специалисты, становится Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ в последней редакции. Он определяет порядок действия врачей и список необходимых диагностических и лечебных процедур. Также врачи опираются на Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 г. N 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях». Важная информация содержится в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция) о финансовом сопровождении по ОМС. Стандартное направление на госпитализацию (форма 057-у) позволяет пациенту обратиться в любое учреждение страны.

– Как выбрать клинику, в которой можно проходить лечение? Где искать информацию об учреждении? Доверять ли отзывам других пациентов?
– Согласно своему опыту, могу заметить, что мнение других пациентов играет важную роль в выборе клиники. Согласно опросам, на второе место выходит статусность и доступность информации об учреждении, на третье – личный контакт с врачом. Аргументированные советы других пациентов помогают сориентироваться в многообразии клиник и выбрать подходящую: кому-то важны комфортные условия пребывания, кому-то – теплое и дружеское отношение, кому-то – профессионализм персонала клиники.

– Какие возможности лечения онкобольных сегодня может предоставить государство?
– Сегодня у нас в стране доступны все технологии, которые существуют на международном поле (химиотерапевтическое, лучевое, хирургическое лечение), и даже есть собственные разработки, которых еще нет в мире. Пока существуют трудности с участием пациентов в иностранных клинических исследованиях и ограничения на перемещения онкобольных между странами, но больные могут участвовать в российских исследованиях. Не могу сказать о том, что это кардинально повлияло на качество медицинской помощи: согласно данным нашего опроса, проведенного в 2022 и 2023 году, 82–85% пациентов удовлетворены лечением в нашей стране. Государство продолжает предоставлять все необходимые инструменты диагностики и лечения для поддержания здоровья своих граждан. На что стоило бы обратить внимание? На усиление психологической поддержки и последовательной реабилитации онкобольных, что позволило бы повысить результативность лечения, сократить число койко-дней, проведенных в стационаре, и быстрее социализировать человека по окончании курса терапии.

– Каков срок начала оказания специализированной медицинской помощи больному уротелиальным раком с момента установления диагноза?
– Как правило, в течение недели необходимо начать оказание медицинской помощи. На нашем сайте Всероссийской ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» russcpa.ru в разделе юридической помощи есть информация о том, что, согласно законодательству, лечение необходимо получить в течение 10 дней с даты гистологической верификации заболевания или 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза о злокачественности процесса. Иногда этот срок может меняться из-за технических нюансов (поломка аппаратуры) или из-за обстоятельств самого пациента, однако такие ситуации достаточно редки и врачи стремятся максимально сократить сроки из-за довольно агрессивного течения заболевания. К сожалению, затянувшаяся верификация диагноза также способствует отсрочке старта терапии. Если человек проживает очень далеко от места лечения, наша организация помогает ему с жильем для того, чтобы он мог реализовать право на квалифицированную медицинскую помощь.

– Как проходит наблюдение за пациентом после выписки из стационара?
– В целом пациент может неоднократно проходить стационарное лечение. Если говорить о прохождении всего комплекса лечения, пациент при условии стойкой ремиссии должен первые полгода посещать специалистов 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в полгода и год. К сожалению, уротелиальный рак характеризуется довольно агрессивным течением, вынуждающим специалистов проводить объемные операции с удалением всего или части органа, выводить стомы, формировать шунты, что диктует необходимость более частого послеоперационного наблюдения. Необходимость гемодиализа, трансплантации органа заставляет посещать врачей 2 раза в неделю для «очищения» крови.

– Каковы возможности реабилитации пациентов после завершения курса терапии (как за государственный счет, так и за счет средств пациента)?
– К сожалению, до сих пор не разработаны четкие рекомендации по онкореабилитации пациентов с уротелиальным раком. Мы всячески способствуем появлению этого документа, поскольку палитра послеоперационных осложнений и нарушений весьма разнообразна. Полноценная реабилитация позволяет снизить инвалидизацию таких пациентов. Международный опыт показывает эффективность физиотерапии, водных и грязелечебных процедур, озонирования, природных санаторно-курортных процедур – все это позволяет максимально возможно восстановить пациента после лечения. Это можно сделать как за счет ОМС, так и ДМС.

– Большое спасибо за интересную беседу! ❬❬❬

Всероссийская ассоциация онкологических пациентов «Здравствуй!»
Ассоциация работает круглосуточно.
Вы можете обратиться за помощью по телефону горячей линии
8 (800) 301-02-09
или на сайте russcpa.ru

Материал опубликован при поддержке Общества с ограниченной ответственностью «Астеллас Фарма Продакшен». Адрес: 109147, Россия, г. Москва, Марксистская, 16, в целях повышения осведомленности пациентов о своем заболевании. Информация не заменяет консультацию специалиста здравоохранения. Имеются противопоказания, обратитесь к лечащему врачу.