Рак поджелудочной железы: факторы риска и трудности ранней диагностики

Рак поджелудочной железы – это злокачественная опухоль с одним из самых неблагоприятных прогнозов, при котором, несмотря на достижения в хирургических и онкологических подходах к лечению, 5-летняя выживаемость составляет всего 11%, но тот же параметр для пациентов с I стадией (когда отсутствует какая-либо симптоматика), по данным разных авторов, колеблется в переделах 25–60%. Вследствие позднего проявления клинической симптоматики опухоль диагностируется уже на распространенной стадии, когда возможность хирургического лечения уже отсутствует.

Занимая лишь 12-е место среди онкологических заболеваний, впервые диагностированных в мире в 2020 г., рак поджелудочной железы тем не менее стоит на 7-й позиции в структуре онкологической смертности. Количество новых случаев рака поджелудочной железы в настоящее время значительно увеличивается в промышленно развитых странах.

Факторы риска

Исследования на больших когортах пациентов выявили несколько факторов, которые реально увеличивают риск развития данного заболевания. Курение сигарет является установленным фактором риска, повышающим риск развития рака в 1,74 раза у курящих по сравнению с никогда не курившими. Механизмы, с помощью которых курение увеличивает риск рака поджелудочной железы, вероятно, являются многофакторными и включают повреждение ДНК, а также воспаление и фиброз. Аналогично влияет и чрезмерное употребление алкоголя (>6 напитков в день), которое увеличивает риск развития рака у пьющих людей в 1,6 раза по сравнению с непьющими.

Пациенты с сахарным диабетом также имеют повышенный риск развития рака поджелудочной железы. Длительный диабет >3 лет увеличивает риск в 1,5–2,4 раза. Хотя давний диабет может являться причиной развития опухолей поджелудочной железы, по-видимому, вновь возникший диабет является следствием, а не причиной рака, и недавние исследования были сосредоточены на этом симптоме, чтобы определить группу высокого риска для скрининга. Примерно у 1% пациентов с вновь возникшим диабетом развивается рак в течение 3 лет, этот показатель может увеличиваться до 3% после 50 лет.

Ожирение также коррелирует с повышенным риском возникновения рака поджелудочной железы, хотя сложно отделить риск рака, вызванный исключительно ожирением, от риска, вызванного сопутствующим сахарным диабетом, который повышен у пациентов с ожирением. Тем не менее повышенный риск, связанный с ожирением, сохранялся даже после коррекции массы тела, что нашло отражение в нескольких исследованиях, позволяющих предположить, что риск, связанный с избыточной массой тела, обусловлен не только сопутствующим диабетом. Таким образом, ожирение в настоящее время считается независимым фактором риска развития рака поджелудочной железы: вероятность наступления заболевания повышается в 1,72 раза при индексе массы тела >30 кг/м2.

Как и диабет, панкреатит является фактором риска рака поджелудочной железы, поскольку воспаление и повреждение, вызванные панкреатитом, могут привести к развитию рака поджелудочной железы. Хотя риск снижается со временем после постановки диагноза хронического панкреатита, повышенный риск сохраняется даже после долгого наблюдения – при длительности заболевания 5 лет и более, вероятность возникновения рака поджелудочной железы возрастает в 2,02 раза.

Помимо факторов, связанных с привычками и образом жизни человека, около 10% случаев рака поджелудочной железы связано с различными наследственными факторами. К ним относятся семейные синдромы предрасположенности к раку, такие как: семейный синдром меланомы атипичных родинок (вызванный мутациями гена CDKN2A), синдром Пейтца–Егерса (вызванный мутациями гена STK11), наследственный панкреатит (мутации в гене PRSS1), синдром Линча (мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6), мутации в генах BRCA1 и BRCA2. В литературе часто встречается такой термин, как «семейный рак поджелудочной железы», под которым подразумеваются семьи с двумя заболевшими родственниками первой степени родства. Для примера, у пациентов с синдромом Пейтца–Егерса в возрасте 70 лет и старше вероятность заболеть раком поджелудочной железы достигает 60%.

Кроме этого, существует когорта заболеваний поджелудочной железы, которые современная онкология относит к предраковым. К ним относятся: панкреатические внутриэпителиальные неоплазии (PanIN), внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли (IPMN) и муцинозные кистозные опухоли. Процесс их злокачественной трансформации происходит за счет накопления мутаций ключевых генов, таких как KRAS, CDKN2, TP53, SMAD4/DPC и BRCA2.

Ранняя выявляемость

Далее мне хочется остановиться на проблеме ранней выявляемости рака поджелудочной железы. Обычно в этом контексте всегда говорится о различных скрининговых программах, имеющих характер национальных и охватывающих максимальное число людей. Для рака поджелудочной железы этот момент имеет свои особенности. И в первую очередь это связано с относительно малым количеством вновь заболевших (около 3%) от всех впервые выявленных злокачественных новообразований.

Учитывая это, можно говорить, что популяционный сквозной скрининг не оправдан, но, по прогнозам специалистов, к 2030 г. рак поджелудочной железы станет второй ведущей причиной смерти от онкологических заболеваний. Основная причина этой высокой смертности заключается в том, что только у небольшого числа (11%) пациентов диагностируется локализованное заболевание, а в 52% случаев болезнь выявляется уже на IV стадии, когда надежд на излечение практически нет. Поэтому единственно правильной стратегией по снижению смертности от данного вида рака при такой ситуации является определение для скрининга групп с повышенным риском развития болезни и раннее выявление потенциально излечимых форм заболевания.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы не имеют специфических, характерных только для них, клинических проявлений даже на распространенных стадиях. Наиболее часто встречающиеся симптомы: боль в верхних отделах живота, повышенная утомляемость, потеря массы тела, при локализации опухоли в головке поджелудочной железы очень часто первым симптомом заболевания является развитие желтухи, обусловленной обструкцией общего желчного протока. А для локализованного процесса и вовсе отсутствуют какие-либо проявления болезни. И здесь возникает главный вопрос: как и с помощью каких обследований можно распознать болезнь?

К сожалению, каких-либо специфических, обладающих высокой чувствительностью лабораторных тестов для постановки диагноза «рак поджелудочной железы» нет. Единственный показатель (из группы онкомаркеров), который, с определенными оговорками, может быть рекомендован к использованию, – антиген аденогенных раков СА 19-9. Он может повышаться (у 90% пациентов) при симптомном распространенном раке (чувствительность и специфичность теста достигает 80–90%), а также при развитии желтухи и воспалительных процессов в зоне поджелудочной железы. При ранних бессимптомных формах заболевания его уровень у многих может быть в пределах нормальных значений либо незначительно повышен, но ориентироваться на это без учета других диагностических инструментальных методов категорически не рекомендуется.

К основным методам визуализации, используемым в диагностике опухолей поджелудочной железы, относятся: УЗИ, компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическое УЗИ (эндосонография). На первом этапе обычно выполняется УЗИ и при выявлении каких-либо изменений проводится уточняющая диагностика в виде КТ или МРТ с обязательным контрастным усилением. Чувствительность данных методов исследования в выявлении рака поджелудочной железы колеблется от 76 до 96%. Эндосонография в основном используется для получения образцов ткани с целью подтверждения диагноза рака и диагностики небольших образований поджелудочной железы.

На современном этапе продолжаются исследования, целью которых является выявление специфических биомаркеров для максимально ранней диагностики подобного рака. Имеются обнадеживающие результаты, но пока нет их массового применения. К таким биомаркерам можно отнести: определение в панкреатическом соке мутантной ДНК TP53/SMAD4119, циркулирующей в крови опухолевой ДНК ctDNA, бесклеточной ДНК ctDNA, белка CEMIP и т.д.

В заключение отметим: пациенты с высоким риском развития рака поджелудочной железы, и в особенности с диагностированными предраковыми состояниями, должны наблюдаться и лечиться в специализированных центрах с соответствующими возможностями и специалистами со знанием и опытом.

А.С. Габоян
Онкоцентр ЦКБ «РЖД-Медицина», заведующий отделением торакоабдоминальной онкологии и хирургии, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и лучевой терапии ФГБОУ «Российский университет медицины».