Рак молочной железы: что ожидать и на что обратить внимание

Диагноз «рак молочной железы» может пугать любую женщину. Но нужно знать, что, имея такой диагноз, пациентка вступает на очень хорошо отлаженный путь, где есть эффективные методы лечения и опытные команды специалистов, которые всесторонне борются с этим заболеванием.

В России ежегодно выявляется более 80 тыс. новых случаев рака молочной железы. К счастью, благодаря современным методам диагностики и лечения большинство пациентов после диагноза живут долго и полноценно.

Рак молочной железы возникает, когда клетки в ткани молочной железы начинают бесконтрольно расти и делиться. В основном встречается у женщин, но в редких случаях развивается и у мужчин.

Рассмотрим, как устанавливается диагноз

Для выявления опухоли обычно используется тройная оценка, которая включает консультацию врача (осмотр и пальпация молочной железы, выявление факторов риска), инструментальное обследование (выполнение маммографии, ультразвуковое исследование молочных желез, по показаниям – магнитно-резонансная томография), а также, при выявлении подозрительного образования, выполнение биопсии новообразования (забор небольших фрагментов образования) с дальнейшим морфологическим исследованием (определение типа опухоли под микроскопом).

Прогноз заболевания и возможные варианты лечения будут зависеть от ряда факторов: локализация опухоли, ее размеры, ее проникновение в окружающие ткани или в другие органы, наличие специфических молекулярных рецепторов у клеток опухоли.

Молочная железа состоит из нескольких видов тканей, однако в большинстве случаев здесь выявляют рак (или карциному), который появился либо в протоках (протоковый рак), либо в дольках молочной железы (дольковый рак). Протоковый и дольковый раки могут быть также разделены на инвазивный и неинвазивный – в зависимости от того, проникли ли клетки опухоли в окружающую ткань. Неинвазивный рак в протоках называется внутрипротоковой карциномой (также протоковой карциномой in situ, или DCIS), и это самая ранняя стадия рака молочной железы, когда злокачественные клетки не вышли за пределы протока, в котором они появились. Если протоковая карцинома проникает в окружающую ткань, то она рассматривается как инвазивная. Инвазивный протоковый рак молочной железы – наиболее часто диагностируемая форма рака молочной железы.

Инвазивная дольковая карцинома встречается реже, чем протоковая. Неинвазивный дольковый рак (также называется внутридольковой карциномой in situ, или LCIS) встречается гораздо реже и сегодня не рассматривается как злокачественное новообразование, однако если его обнаружили, то у пациентки имеется более высокий риск развития инвазивного рака молочной железы в будущем.

Важную роль в определении прогноза и лечении пациентов играет наличие или отсутствие у опухолевых клеток определенных молекулярных рецепторов, на основе наличия которых опухоли подразделяются на подтипы. Воздействуя на эти рецепторы лекарственными препаратами, врачи замедляют или останавливают рост опухолевых клеток. При наличии гормональных рецепторов (ER/PR) опухоль называется люминальной, или гормон-чувствительной, при наличии рецептора HER2/neu – HER2-позитивной. При отсутствии этих рецепторов опухоль будет относиться к тройному негативному типу. Размеры опухоли и распространение опухоли за пределы молочной железы в лимфоузлы или в другие органы будут определять распространенность опухоли и стадию заболевания. От этого зависит персональный план лечения – одинаковых схем не существует.

Лечение

В определении траектории лечения пациентки с раком молочной железы принимает участие множество специалистов, однако основными из них являются хирург-маммолог, химиотерапевт и лучевой терапевт, которые вместе определяют объем лечения, необходимый каждому отдельному пациенту. Существует три основных вида лечения, которые в той или иной степени сочетают друг с другом:

а) хирургическое (операция);

б) лучевое;

в) лекарственное (системная терапия).

Лучевой и лекарственнный методы могут назначаться до операции (неоадъювантно) или после нее (адъювантно). Предоперационное лечение способно уменьшить опухоль, позволяет выполнить органосохраняющую операцию и показывает чувствительность опухоли к препаратам.

Операция: что предложит хирург

Благодаря все более частому выявлению рака молочной железы на ранних стадиях на сегодняшний день хирурги вправе предложить пациенткам сохранить грудь без потери лечебного эффекта, если размеры опухоли невелики. Поэтому операции на молочной железе в онкологии можно разделить на две группы: органосохраняющие операции, когда иссекается только часть железы, и мастэктомия (полное удаление ткани). Рассмотрим каждый из вариантов подробнее.

Органосохраняющая операция (простая или онкопластическая резекция молочной железы)

Удаляется опухоль с небольшим краем здоровой ткани (добиваются чистых краев резекции – без опухолевых клеток – в гистологическом препарате). Благодаря современным методам визуализации и внедрению принципов пластической хирургии все большее количество пациенток сохраняют грудь, достигая при этом отличного эстетического вида молочных желез. После резекции обычно показана лучевая терапия.

Мастэктомия

При простой мастэктомии удаляется вся молочная железа вместе с кожей. Обычно данный вариант предлагается при значительных размерах опухоли, опухолевом поражении кожи молочной железы, развитии отека кожи либо при личном пожелании пациентки. Возможно выполнение мастэктомии с реконструкцией – кожесохранной мастэктомии (удаляется ткань молочной железы вместе с соском, но сохраняется кожа) или даже подкожной мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса, что позволяет удалить ткань молочной железы и сохранить здоровый кожный чехол для дальнейшего восстановления формы груди при помощи имплантов или собственными тканями. Реконструкцию груди можно провести в большинстве случаев сразу либо через некоторое время после окончания курса лечения. В ряде случаев после мастэктомии может понадобиться лучевая терапия – это зависит от характеристик опухоли и распространения опухоли в близлежащие лимфоузлы.

Выбор между резекцией и мастэктомией

Многочисленные исследования и многолетняя практика показывают, что при ранних стадиях рака молочной железы выполнение органосохраняющей операции с последующей лучевой терапией не уступает по выживаемости полному удалению молочной железы, поэтому большинство хирургов на сегодняшний день предлагают сохранять грудь, если это онкологически безопасно, потому что сохранение груди помогает легче пройти лечение и быстрее вернуться к привычной жизни, помогает восстановить косметический дефект и тем самым уверенность в себе.

Иногда сохранить грудь нельзя или этого не стоит делать по клиническим соображениям: множественные очаги, большой размер опухоли относительно размеров молочной железы, невозможность пройти лучевую терапию, воспалительная форма рака, наличие диффузных микрокальцинатов, неоднократно позитивные края резекции. Отдельная ситуация – наличие наследственной мутации (например, такой как BRCA1/2), когда некоторые пациентки сознательно выбирают двустороннюю мастэктомию ради снижения риска развития рецидива или второго рака в будущем. Безусловно, личное чувство спокойствия пациентки имеет важное значение.

Но и после мастэктомии, с реконструкцией или без, женщины живут полноценной, активной жизнью. Правильный выбор – это тот, который сочетает медицинскую безопасность и личные приоритеты больных.

Роль лучевой терапии

Лучевая терапия стандартно показана после резекции молочной железы с опухолью и в некоторых случаях нужна после мастэктомии (при крупных опухолях или поражении узлов). Цель облучения – снизить риск местного рецидива. Схемы варьируют от ежедневных сеансов в течение нескольких недель до более коротких концентрированных курсов – в зависимости от клинической ситуации. Современные методы лучевой терапии позволяют подводить дозу облучения к опухоли максимально точно, защищая сердце и легкие. Проведение сеансов лучевой терапии абсолютно безболезненное. Хотя в ряде случаев можно ожидать покраснение кожи в полях облучения, которое пройдет после окончания курса лучевой терапии.

Лекарственное лечение дополняет операцию

Системная терапия усиливает эффект операции, воздействуя системно на микроскопические опухолевые клетки по всему организму, когда проводится:

• гормональная терапия при гормон-чувствительном (люминальном) раке молочной железы (таблетки, снижающие уровень эстрогена или блокирующие его действие);

•  химиотерапия, когда доказана польза лекарственных схем в уменьшении риска рецидива болезни;

•  таргетная терапия – при HER2-положительных опухолях;

•  иммунотерапия и другие таргетные препараты – по показаниям, в зависимости от особенностей опухоли.

Врач объяснит, почему конкретная схема рекомендована и какую пользу она принесет в конкретной клинической ситуации.

Лечение рака молочной железы значительно продвинулось вперед за последние два десятилетия: схемы лечения подбираются индивидуально, операции становятся все более щадящими, лечение показывает блестящие результаты, а реабилитация стала неотъемлемой частью восстановительного периода после проведения специального лечения.

У пациента есть выбор – и он важен. Необходимо придерживаться активной позиции: задавать вопросы, записывать ключевые моменты, не бояться получить необходимую информацию. Для психологического благополучия можно прийти на прием к врачу с близким человеком. Шаг за шагом, с понятным планом и надежной командой врачей каждая пациентка с раком молочной железы пройдет лечение и вернется к привычной жизни с уверенностью в себе и своем будущем.

Кодзоева Д.Б., врач-онколог, аспирант отделения онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена