Лечение с точным адресом: возможности

Будущее онкологии во многом связано с развитием комплексного, мультидисциплинарного подхода, и радионуклидная терапия постепенно становится частью таких лечебных стратегий.

Еще недавно слово «радиоактивный» у многих пациентов ассоциировалось прежде всего с опасностью. Сегодня радионуклидные технологии становятся одним из важных направлений современной онкологии, а лечение все чаще строится по принципу точного молекулярного наведения. Радиолигандная терапия позволяет доставлять терапевтическое излучение непосредственно к опухолевым клеткам, ориентируясь на определенные биологические мишени. О том, как работают радиолигандные препараты, кому может быть показана такая терапия, какие опухоли уже успешно лечат с ее помощью и чего ждать от развития этого направления в ближайшие годы, мы поговорили с Сергеем Анатольевичем Ивановым, доктором медицинских наук, профессором, членом-корреспондентом РАН, заслуженным врачом РФ, директором МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, главным внештатным специалистом онкологом Минздрава России в ЦФО.

– Сегодня все чаще звучит термин «радиолигандная терапия». Чем она отличается от классической радионуклидной терапии и почему именно это направление называют одним из самых перспективных в современной онкологии? 

– Классическая радионуклидная терапия давно применяется в ядерной медицине, а один из наиболее известных примеров – это использование радиоактивного йода при заболеваниях щитовидной железы, в том числе при дифференцированном раке. Этот метод работает благодаря естественной способности клеток щитовидной железы поглощать йод. Радиолигандная терапия основана на другом принципе: радионуклид доставляется к опухолевым клеткам с помощью молекулы, способной распознавать определенную биологическую мишень. Препарат состоит из двух ключевых компонентов, соединенных химической связью. Первый – лиганд. Его можно представить как своеобразное «транспортное средство», которое распознает определенную молекулярную мишень, например рецептор или другой белок, представленный на опухолевых клетках, и связывается с ней. Второй компонент – радионуклид, своего рода «оружие»: радиоактивный изотоп, испускающий терапевтическое излучение. Именно сочетание точного молекулярного наведения и локального действия радионуклида делает этот подход особенно перспективным. Излучение воздействует на клетку-мишень и окружающие ее ткани на небольшом расстоянии, которое зависит от типа используемого радионуклида. Благодаря этому можно создать высокую дозу излучения в опухолевых очагах при относительно меньшем воздействии на здоровые ткани по сравнению с неселективным облучением. Препарат вводится внутривенно и распределяется по организму, связываясь с опухолевыми очагами, несущими соответствующую молекулярную мишень. Поэтому такой подход позволяет одновременно воздействовать на множественные, в том числе отдаленные, метастазы.

– В последние годы все чаще говорят о концепции «тераностики», когда диагностика и лечение становятся частью единого процесса. Что это означает на практике и какие преимущества дает пациенту?

– Понять суть этого подхода помогает сам термин «тераностика», образованный от двух слов: «терапия» и «диагностика». Его принцип можно сформулировать так: «Мы видим то, что лечим, и лечим то, что видим». Как это работает на практике? Процесс включает два взаимосвязанных этапа, основанных на использовании одной и той же молекулярной мишени опухоли. Первый этап – диагностический. Пациенту вводят лиганд, соединенный с диагностическим радионуклидом. С помощью позитронно-эмиссионной томографии совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) врачи получают трехмерное изображение распределения радиофармпрепарата в организме и могут оценить наличие и выраженность соответствующей молекулярной мишени в опухолевых очагах. Если препарат активно накапливается в опухоли и метастазах, это указывает на наличие мишени и помогает определить, может ли пациент быть кандидатом на соответствующую радиолигандную терапию. Второй этап – терапевтический. Лиганд, направленный на ту же мишень, связывают с терапевтическим радионуклидом. Попадая в организм, препарат преимущественно накапливается в опухолевых очагах, несущих эту мишень, и доставляет к ним терапевтическое излучение. Для пациента такой подход имеет важное преимущество: еще до начала терапии врачи могут оценить, присутствует ли необходимая мишень и насколько целесообразно применение конкретного радиофармпрепарата. Кроме того, диагностическая визуализация позволяет оценивать распределение препарата в организме, а в ряде случаев – планировать и контролировать терапию с учетом индивидуальных особенностей пациента. Таким образом, тераностика становится одним из инструментов персонализированного лечения, позволяя точнее отбирать пациентов для терапии и потенциально снижать ненужную токсическую нагрузку при заведомо низкой вероятности пользы.

– Радиолигандная терапия основана на принципах персонализированной медицины. Как врачи определяют, подойдет ли этот метод конкретному пациенту и какие исследования необходимо пройти перед началом лечения?

– Радиолигандная терапия – высокотехнологичный метод, при назначении которого учитываются индивидуальные характеристики опухоли и состояние пациента. Чтобы определить показания к лечению, врачи оценивают не только распространенность заболевания, но и наличие в опухолевых клетках молекулярной мишени, на которую направлен конкретный радиофармпрепарат. Одним из ключевых исследований перед началом терапии является ПЭТ/КТ с диагностическим радиофармпрепаратом, направленным на ту же молекулярную мишень, что и планируемая терапия. Исследование позволяет оценить распределение и интенсивность накопления препарата в опухолевых очагах и определить, соответствует ли пациент критериям для проведения такой терапии. 

Кроме того, специалисты обязательно оценивают общее состояние пациента и функцию органов, которые могут подвергаться дополнительной лучевой нагрузке. Особое внимание уделяется функции почек, поскольку для многих применяемых радиофармпрепаратов почки и мочевыводящие пути играют важную роль в выведении препарата из организма. Не менее важна оценка состояния костного мозга и системы кроветворения. Терапевтическое излучение может временно снижать показатели крови, поэтому перед лечением пациенту проводят общий клинический анализ крови с определением уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов. В зависимости от конкретного препарата, диагноза и предшествующего лечения перечень обследований может быть расширен, например за счет биохимического анализа крови и оценки функции печени. 

– При каких видах онкологических заболеваний радиолигандная терапия уже доказала свою эффективность, а для каких опухолей сейчас активно ведутся клинические исследования? 

– На сегодняшний день радиолигандная терапия существенно расширила возможности лечения ряда онкологических заболеваний. Одно из наиболее разработанных направлений – терапия нейроэндокринных опухолей, экспрессирующих соматостатиновые рецепторы. В марте 2025 г. наши специалисты впервые в России провели лечение пациентов с метастатическими и неоперабельными нейроэндокринными опухолями препаратом 177Lu-DOTATATE отечественного производства. Для пациентов с распространенными формами заболевания, соответствующих критериям отбора, такая терапия может стать важным инструментом контроля опухолевого процесса и сохранения качества жизни. 

Другое важное направление – радиолигандная терапия распространенного рака предстательной железы, опухолевые клетки которого экспрессируют простат-специфический мембранный антиген (PSMA). В частности, изучается и применяется терапия препаратами на основе 225Ac-PSMA при метастатическом кастрационно-резистентном раке предстательной железы. Актиний-225 – альфа-излучатель, характеризующийся высокой линейной передачей энергии и очень небольшой длиной пробега альфа-частиц в тканях, что позволяет создавать интенсивное локальное воздействие на опухолевые клетки. Первое применение такого препарата в нашем центре состоялось в 2021 г., а с 2023 г. его производство и применение в центре приобрели систематический характер.

Это направление представляет особый интерес для пациентов с распространенным заболеванием, в том числе после исчерпания ряда стандартных вариантов лечения.

"Радиолигандная терапия особенно востребована при распространенных формах некоторых онкологических заболеваний, в том числе при наличии множественных метастазов, когда возможности ряда предшествующих методов лечения ограничены или исчерпаны."

Одновременно продолжается разработка новых радиофармацевтических препаратов. В МРНЦ им. А.Ф. Цыба завершены I и II фазы клинических исследований препарата «Гепаторен-МРНЦ» на основе альбуминовых микросфер, меченных рением-188 (188Re). Препарат разрабатывается для локорегионарной радионуклидной терапии первичных и метастатических опухолей печени. Кроме того, в центре разработан препарат «Артрорен-МРНЦ» для радиосиновэктомии при хроническом синовите.

– Сергей Анатольевич, можно ли говорить о том, что развитие радиолигандной терапии позволяет продлевать жизнь пациентам даже при распространенных стадиях заболевания, когда возможности других методов уже ограничены? Каких результатов сегодня удается добиваться? 

– Радиолигандная терапия особенно востребована при распространенных формах некоторых онкологических заболеваний, в том числе при наличии множественных метастазов, когда возможности ряда предшествующих методов лечения ограничены или исчерпаны. При этом сегодня для отдельных видов опухолей уже накоплены данные, свидетельствующие о том, что такая терапия способна не только сдерживать прогрессирование заболевания, но в определенных клинических ситуациях и увеличивать продолжительность жизни пациентов. Каких результатов удается добиться? В первую очередь речь идет о контроле опухолевого процесса: уменьшении опухолевых очагов или стабилизации заболевания и увеличении времени до его дальнейшего прогрессирования. У части пациентов это позволяет длительное время контролировать болезнь и сохранять приемлемое качество жизни даже на распространенной стадии. Не менее важен симптоматический эффект лечения. При успешном контроле опухолевого процесса может уменьшаться выраженность связанных с заболеванием симптомов, в том числе болевого синдрома. Для пациентов это означает возможность сохранить или восстановить повседневную активность, уменьшить потребность в симптоматической терапии и дольше сохранять привычный образ жизни. 

– Сегодня активно развивается сочетание различных методов лечения. Какие комбинации радионуклидной терапии с хирургическим лечением, лекарственной терапией или иммунотерапией выглядят наиболее перспективными и почему? 

– Будущее онкологии во многом связано с развитием комплексного, мультидисциплинарного подхода, и радионуклидная терапия постепенно становится частью таких лечебных стратегий. Задача состоит не просто в том, чтобы одновременно применять несколько методов, а в том, чтобы определить оптимальную последовательность и сочетание хирургического, лекарственного и радионуклидного лечения для конкретного пациента. Один из перспективных вариантов – сочетание радиолигандной терапии с системной лекарственной терапией. Различные методы воздействуют на опухоль через разные биологические механизмы, поэтому их рациональная комбинация потенциально может усилить противоопухолевый эффект или помочь дольше контролировать заболевание. Большой научный интерес представляет и сочетание радиолигандной терапии с иммунотерапией. Ионизирующее излучение способно изменять опухолевое микроокружение и влиять на иммунный ответ, поэтому исследователи изучают возможность использования радиолигандной терапии совместно с препаратами, активирующими противоопухолевый иммунитет. Однако для многих таких комбинаций оптимальные режимы, последовательность применения и профиль безопасности еще предстоит определить в клинических исследованиях.

– Многие пациенты опасаются слова «радиоактивный». Насколько безопасна радионуклидная терапия для самого пациента и окружающих? Какие меры предосторожности действительно необходимы после лечения, а какие страхи являются мифами?

– Слово «радиация» действительно часто вызывает у пациентов тревогу. Однако в ядерной медицине применение радиофармпрепаратов строго регламентировано, а получаемые пациентом и окружающими дозы излучения контролируются специалистами. При радионуклидной терапии задача состоит в том, чтобы доставить необходимую дозу излучения к опухолевым очагам и при этом максимально ограничить воздействие на здоровые органы и ткани. Но при этом радиофармпрепарат может в определенной степени накапливаться и в здоровых органах, поэтому у радионуклидной терапии, как и у любого противоопухолевого лечения, существуют нежелательные эффекты. Их характер зависит от конкретного препарата, используемого радионуклида, введенной активности, особенностей пациента и предшествующего лечения. Поэтому после терапии пациент получает индивидуальные рекомендации по питьевому режиму, гигиене и временному ограничению тесных и продолжительных контактов с другими людьми. Особенно важно на определенный срок ограничить близкий и длительный контакт с беременными женщинами и маленькими детьми. Однако конкретные расстояния и продолжительность ограничений не универсальны: они зависят от используемого радионуклида, введенной активности и требований радиационной безопасности. Поэтому пациент должен ориентироваться на письменные рекомендации, полученные после конкретной процедуры.