«Ядерный» удар по опухоли: как работает радионуклидная

Эффективность терапевтических радиофармацевтических лекарственных препаратов (РФЛП) при лечении труднодоступных опухолей и метастазов определяется не столько их локализацией, сколько степенью накопления препарата в опухолевых клетках. Этот процесс напрямую зависит от функциональной активности специфических клеточных метаболических механизмов.

В современной онкологии радионуклидная терапия (РНТ) занимает особое место, открывая новые горизонты в лечении злокачественных заболеваний. Этот метод позволяет воздействовать на опухоль максимально щадяще для организма, сохраняя качество жизни пациента. О том, как развивается данное направление в России и какие перспективы оно открывает для пациентов, мы поговорим с Валерием Васильевичем Крыловым – директором института ядерной медицины, заведующим отделением радионуклидной терапии Медицинского радиологического научного центра (МРНЦ) имени А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, врачом-радиологом, доктором медицинских наук. Валерий Васильевич расскажет о современных возможностях радионуклидной терапии, этапах подготовки пациентов, особенностях проведения процедур и о том, как обеспечивается доступность этого высокотехнологичного лечения для жителей разных регионов страны.

– Валерий Васильевич, что такое радионуклидная терапия и почему ее считают перспективным методом лечения онкологических заболеваний? Какие преимущества имеет радионуклидная терапия перед традиционными методами лучевой терапии?

– Радионуклидная терапия – метод лучевой терапии, основанный на применении открытых источников ионизирующего излучения, вводимых непосредственно в организм пациента. «Открытые источники» – это радиоактивные вещества, которые после введения в организм включаются в метаболизм и впоследствии выводятся во внешнюю среду. Раньше (в 80-е годы прошлого века), когда еще не было термина РНТ, этот метод назывался «терапией открытыми источниками излучения», что отражало его ядерно-физические основы.

Радионуклидная терапия и радионуклидная диагностика вместе составляют единый раздел медицины – «ядерная медицина». Согласно определению МАГАТЭ, ядерная медицина – область медицинского применения радионуклидов в форме радиофармацевтических лекарственных препаратов, или радиофармпрепаратов, для диагностики, стадирования и терапии различных заболеваний, а также мониторинга в процессе лечения. Ее возможности используются также в фундаментальных науках, в биологических исследованиях, в разработке и доклинических испытаниях лекарственных средств. 

Главным преимуществом РНТ (и этим обусловлены как текущие возможности, так и перспективы применения) является таргетное (целенаправленное) воздействие радиоактивного вещества непосредственно на опухолевый субстрат (или иные клеточные мишени) без значимого повреждения здоровых тканей. Современные радиофармпрепараты обеспечивают доставку радионуклида непосредственно в опухолевые клетки (в клетки-мишени), что позволяет формировать в них высокие поглощенные дозы (недостижимые при применении дистанционной лучевой терапии).

– Насколько широко этот метод применяется в современной медицине и каковы перспективы его развития?

– РНТ применяется для лечения многих заболеваний. Самая известная и самая частая область применения РНТ – лечение заболеваний щитовидной железы. При лечении дифференцированного рака щитовидной железы и тиреотоксикоза используется радиоактивный йод (131I) в виде натрия йодида. Метод известен с 1941 г. и получил очень широкое распространение во всем мире. Радиойодтерапия (РЙТ) является методом выбора при тиреотоксикозе, где она применяется в качестве радикального лечения вместо хирургической операции. При дифференцированном раке щитовидной железы, особенно при его метастатическом варианте, это фактически безальтернативный вариант лечения. 

На втором месте после РЙТ стоит применение РНТ у больных с метастазами в кости. Здесь особенно выделяется терапия радия хлоридом [223Ra], назначаемая при кастрационно-резистентном раке предстательной железы с метастазами в кости.

В последние десятилетия широкое распространение получили различные виды таргетной радионуклидной терапии. Наиболее известными являются радиолигандная ПСМА-терапия (ПСМА – простат-специфический мембранный антиген) при раке предстательной железы и пептид-рецепторная терапия при нейроэндокринной опухоли. Ведутся интенсивные разработки новых радиофармпрепаратов для лечения других заболеваний. Скоро мы сможем увидеть препараты для лечения метастатических форм рака молочной железы, почки, поджелудочной железы, легкого и других заболеваний.

Обычно, говоря о РНТ, мы подразумеваем системное применение РФЛП, т.е. внутривенное или пероральное введение. Так выглядят РЙТ, радиолигандная и пептид-рецепторная терапия и многие другие методы. Но существуют еще и локальные методы, когда препарат вводят, например, внутриартериально через печеночную артерию непосредственно в опухоль печени при первичных и метастатических ее поражениях. Внутрисуставные введения РФЛП проводят при выполнении радиосиновэктомии (радиосиновиортеза) при воспалительных заболеваниях суставов и гемофилических артропатиях.

– Какие побочные эффекты и осложнения после радионуклидной терапии встречаются чаще всего? Как их минимизировать?

– Побочные эффекты зависят от метода лечения, вида РФЛП и способа его применения. Также большую роль играет состояние пациента, поскольку и его заболевание, и проведенная ранее терапия сильно влияют на переносимость лечения. Все это обязательно учитывается при планировании радионуклидной терапии, выборе препарата и режима дозирования. Профилактика нежелательных явлений также сильно зависит от метода РНТ. Так при РЙТ, когда радиойод вводят перорально, пациенту дают предварительно выпить лекарства для защиты слизистой оболочки желудка. Для уменьшения лучевой нагрузки на почки и другие органы мочевыводящей системы рекомендуют обильное питье и применяют дополнительную внутривенную гидратацию. Особое значение защита почек имеет при пептид-рецепторной терапии, где с целью нефропротекции используют длительные инфузии растворов аминокислот.

– Сколько сеансов обычно требуется пациенту для достижения положительного результата?

– Количество сеансов РНТ также зависит от метода, от конкретной клинической ситуации. Радиойодаблация после тиреоидэктомии в большинстве случаев (и так должно быть в идеале) применяется один раз в жизни. Также и при тиреотоксикозе однократный прием радиойода в 90% случаев может привести к радикальному излечению. А вот РЙТ при метастатическом раке щитовидной железы выполняется несколько раз (иногда много раз), но заранее число лечебных циклов неизвестно. То же самое можно сказать и о радиолигандной ПСМА-терапии, и о пептид-рецепторной терапии. В этих случаях тоже нельзя заранее точно сказать, сколько процедур понадобится конкретному пациенту. 

– Существуют ли противопоказания к проведению радионуклидной терапии?

– Как и для любого метода лечения, для РНТ существуют противопоказания. Они тоже сильно зависят от применяемого метода, от заболевания и от конкретного состояния пациента. При этом существуют общие противопоказания для всех случаев и видов РНТ. Это беременность и кормление грудью. 

– Из каких этапов состоит подготовка пациента к радионуклидной терапии?

– Подготовка к проведению РНТ для каждого метода выглядит по-своему. Так, например, для РЙТ при раке щитовидной железы необходимо заблаговременно отменить прием тиреоидных гормонов или назначить специальные препараты, стимулирующие выработку тиреотропного гормона. Если этого не сделать, то клетки щитовидной железы не будут поглощать радиоактивный йод или будут это делать, но очень слабо. При тиреотоксикозе перед курсом РЙТ необходимо достичь состояния эутиреоза, т.е. медикаментозно снизить до нормы уровень тиреоидных гормонов. Это необходимо, чтобы избежать всплеска уровня гормонов непосредственно после приема радиойода. Для некоторых видов РНТ специальная подготовка не нужна, но правильный отбор пациентов необходим во всех случаях при проведении любого лечения.

– Где проводятся процедуры радионуклидной терапии и каковы условия пребывания пациентов?

– Различные методы РНТ требуют различных условий. Это продиктовано прежде всего требованиями радиационной безопасности. Но и медицинские требования, учитывающие состояние пациентов при выполнении процедур РНТ, тоже следует принять во внимание.

Наиболее строгие требования со стороны радиационной безопасности предписаны по отношению к применению радиоактивного йода (131I). При РЙТ по поводу рака щитовидной железы во всех случаях необходима госпитализация в специализированные изолированные палаты, имеющие особую радиационно-защитную систему вентиляции и канализации. При тиреотоксикозе в случаях, если пациент получит более 0,4 ГБк 131I, понадобятся такие же условия.

При использовании РФЛП на основе лютеция-177 (177Lu) также практически всегда необходима госпитализация в «защищенные» палаты, поскольку, согласно новым требованиям норм радиационной безопасности, разрешенная остаточная активность 177Lu в теле пациента ниже стандартной разовой терапевтической активности, которая обычно применяется для лечения. 

Амбулаторное лечение (условия дневного стационара) возможны при лечении больных с метастазами в кости, когда применяются такие РФЛП, как радия хлорид [223Ra], самария оксабифор (153Sm). 

Применение препаратов для радиоэмболизации печени требует госпитализации, но не требует специализированных палат с радиационно-защитной системой вентиляции и канализации. Для больных, получивших радиосиновэктомию, также не требуется радиационно-защитный изолированный режим, но необходима иммобилизация пролеченного сустава минимум на 48 ч.

"К слову сказать, стоимость современных видов РНТ у нас ниже, чем во многих других странах благодаря тому, что все терапевтические радионуклиды производятся в России. И здесь нелишне напомнить, что наша страна издавна является мировым лидером в области производства радионуклидной продукции медицинского назначения."

– Возможно ли лечение труднодоступных опухолей с помощью современных технологий радионуклидной терапии и может ли она стать основным методом лечения всех видов онкозаболеваний?

– Труднодоступные опухоли и метастазы могут быть очень хорошими «мишенями» для терапевтических РФЛП в случаях, если в них в достаточной степени работают специфические метаболические механизмы. Например, если в клетках метастазов рака щитовидной железы сохранена работа натрий-йодных симпортеров, обеспечивающих внутриклеточный транспорт ионов йода. Или, например, в случае с метастазами рака предстательной железы достаточно выражена ПСМА-экспрессия в метастатических клетках. Можно говорить, что решающее значение имеет не расположение опухоли и/или ее метастазов, а степень захвата РФЛП, которая определяется работой клеточных метаболических механизмов. 

Эффективность радионуклидной терапии будет тем больше и очевиднее, чем активнее ведут себя упомянутые выше специфические радиометаболические механизмы. И если при раке щитовидной, предстательной железы, нейроэндокринных опухолях эти механизмы действительно эффективно работают и на этом базируется современная РНТ при этих заболеваниях, то при других опухолях в настоящее время еще только ведутся разработки по созданию таких «таргетных путей» доставки радионуклидных агентов. Поэтому в настоящее время РНТ может считаться высокоэффективным методом для некоторых, но не для всех форм рака. 

– Кто направляет пациентов на радионуклидную терапию, как осуществляется отбор кандидатов и каким образом обеспечивается доступность этого вида лечения для жителей разных регионов, в том числе для пациентов из других городов или областей, обращающихся в Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба?

– Пациентов на РНТ обычно направляют соответствующие специалисты. Например, на РЙТ по поводу рака щитовидной железы первичная рекомендация, как правило, исходит от врача-онколога, специализирующегося по опухолям головы и шеи. Если речь идет о РЙТ по поводу тиреотоксикоза, то направляющим специалистом обычно является врач-эндокринолог. Рекомендация о проведении радиосиновэктомии обычно исходит от врача-ревматолога. Больным раком предстательной железы проведение РНТ рекомендуют врачи-онкоурологи. 

Также пациент может самостоятельно обратиться в МРНЦ с просьбой о консультации на предмет проведения РНТ. Он может это сделать через письменное обращение, а может записаться на прием к врачу-радиологу в поликлинику МРНЦ и получить очную консультацию «из первых уст».

Хорошим вариантом является обращение в МРНЦ в форме телемедицинской консультации. Положительной стороной такой формы является то, что телемедицинская консультация формируется медицинской организацией, что делает это обращение, пожалуй, наиболее полноценным и квалифицированным из всех заочных форм.

Финальное решение о назначении конкретной процедуры РНТ конкретному пациенту принимает консилиум врачей, где наряду с радиологами участвуют онкологи, химиотерапевты и при необходимости другие специалисты. Такой коллективный подход минимизирует вероятность какой-либо ошибки. Непосредственное же проведение РНТ лежит в компетенции врачей-радиологов.

Попасть на лечение в МРНЦ им. А.Ф. Цыба может любой человек. При этом для граждан Российской Федерации имеется возможность получить РНТ в рамках государственных гарантий по высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) или по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), т.е. самому пациенту не придется оплачивать эти процедуры. Лечение также возможно и по иным источникам финансирования, в том числе по платным услугам, чем обычно пользуются иностранные граждане. К слову сказать, стоимость современных видов РНТ у нас ниже, чем во многих других странах благодаря тому, что все терапевтические радионуклиды производятся в России. И здесь нелишне напомнить, что наша страна издавна является мировым лидером в области производства радионуклидной продукции медицинского назначения.