Риск рецидивов при раннем раке молочной железы

Не секрет, что рак молочной железы (РМЖ) является самым частым онкологическим заболеванием у женщин во всем мире, и в том числе в России [1, 2]. К раннему РМЖ относят заболевание (I–III стадии), ограниченное молочной железой и регионарными лимфатическими узлами, но не имеющее отдаленных метастазов в другие органы. И подавляющее большинство случаев РМЖ выявляется именно на ранних стадиях. По данным за 2022 г. доля впервые выявленного РМЖ на I–III стадиях в России составила 91,7% от всех новых случаев [2]. Стоит также отметить, что в России доля раннего РМЖ среди впервые выявленных случаев увеличивается с каждым годом (рис. 1). А это значит, что все больше возрастает значимость выбора адъювантной терапии.

Гормонозависимый HER2-отрицательный (HR+/HER2-) подтип РМЖ распространен наиболее широко, и его доля составляет 70–75% от всех случаев [3]. Основа адъювантного лечения HR+/HER2- РМЖ – эндокринная терапия (ЭТ) [4]. Рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) и Национальной всеобщей онкологической сети (NCCN) при HR+/HER2- раннем РМЖ включают длительную (≥5 лет) адъювантную ЭТ для большинства пациентов после хирургического лечения [1, 5]. Для пациентов с повышенным риском рецидива рекомендуется продленное лечение адъювантной ЭТ [1, 6–8]. В дополнение к ЭТ может быть назначено лечение адъювантной химиотерапией с учетом степени риска рецидива и вероятной пользы от химиотерапии.

Рис. 1. Изменение доли больных с впервые установленным диагнозом РМЖ на разных стадиях в России за 10 лет (2012 и 2022 г.) [2].

Лечение пациентов с ранним РМЖ проводится с целью достижения полного выздоровления, тем не менее риск появления локорегионарных и/или отдаленных рецидивов до сих пор остается серьезной проблемой. Метаанализ, включивший 88 исследований и почти 63 тыс. пациенток, показал, что каждая третья (27–37%) женщина со

II стадией и каждая вторая (46–57%) женщина с III стадией HR+/HER2- РМЖ рано или поздно столкнется с рецидивом заболевания (рис. 2) [9]. Установлено, что рецидивы заболевания продолжают возникать на протяжении 15 лет наблюдений после завершения 5-летней адъювантной ЭТ, т.е. в течение 20 лет от постановки диагноза. При этом вероятность возникновения отдаленного рецидива связана с исходным статусом TN (анатомической стадией) опухоли.

Таким образом, анатомическая стадия, выявленная при постановке диагноза, является важным прогностическим фактором. Пациенты с более высокой стадией имеют худший прогноз относительно выживаемости без признаков заболевания по сравнению c пациентами с более низкой стадией [10, 11]. Выделяют низкий, промежуточный и высокий риски развития рецидива, которые соответствуют анатомическим стадиям РМЖ – 0–I, II и III согласно критериям AJCC (рис. 3) [10]. При этом некоторые пациенты с одинаковыми анатомическими стадиями могут быть отнесены к более высокой прогностической стадии, если по результатам оценки морфологических особенностей их опухоль имеет более высокую степень злокачественности – G (см. таблицу) [10].

Рис. 2. Частота возникновения отдаленных рецидивов в зависимости от стадии раннего ER+ РМЖ (планки погрешностей соответствуют 95% доверительному интервалу – ДИ) [9].

Примечание. TN – классификация опухоли, где T – оценка распространения рака груди, N – оценка поражения регионарных лимфоузлов.

Рис. 3. Соответствие уровня риска развития рецидива и прогностической стадии РМЖ. Классификация риска в зависимости от анатомической стадии согласно клиническим рекомендациям AJCC [10].

В некоторых случаях при HR+/HER2- раннем РМЖ прогностическое значение может иметь оценка уровня экспрессии Ki-67. Уровни экспрессии делят на низкий (<10%), умеренный (10–19%) и высокий (≥20%) [12]. Но прогностическая ценность Ki-67 для пациентов с опухолями разной степени тяжести различна. Так, для пациентов с I стадией и пациентов со II стадией и низким или средним уровнями экспрессии Ki-67 прогностическая роль этого критерия несущественна. Но для пациентов со II стадией заболевания уровень экспрессии Ki-67≥20% является фактором неблагоприятного прогноза, который переводит пациентов с промежуточным риском в прогностическую группу с высоким риском рецидива [12].

Таким образом, при раннем РМЖ вероятность рецидива может сохраняться многие годы (более 20 лет от постановки диагноза). Основными критериями, отражающими степень риска развития рецидива, являются анатомическая стадия заболевания, выявленная при постановке диагноза, и степень злокачественности опухоли. Два этих критерия в совокупности определяют прогностическую группу пациента. В то же время для пациентов с промежуточным риском важное значение имеет уровень экспрессии Ki-67, поскольку позволяет уточнить прогностическую группу таких пациентов. ❬❬❬

Литература

1. Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2019; 30 (8): 1194–220. DOI: 10.1093/annonc/mdz173
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии». Минздрава России, 2023. https://oncology-association.ru/sostoyanie-onkologicheskoj-pomoshhi-naseleniyu-rossii-v-2022-godu (Дата последнего обращения – 21 сентября 2023 г.).
3. Howlader N, Altekruse SF, Li CI et al. US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst 2014; 106: dju055.
4. Pistilli B, Lohrisch C, Sheade J et al. Personalizing adjuvant endocrine therapy for early-stage hormone receptor-positive breast cancer. Am Soc Clin Oncol Educ Book 2022; 42: 1–13.
5. National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf (Дата последнего обращения – 21 сентября 2023 г.)
6. Davies C, Gray R, Pan H et al. Tamoxifen therapy for patients with breast cancer – authors’ reply. Lancet 2013; 381: 2078–9.
7. Jakesz R, Greil R, Gnant M et al. Extended adjuvant therapy with anastrozole among postmenopausal breast cancer patients: results from the randomized Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group Trial 6a. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1845–53.
8. Howell A. Adjuvant aromatase inhibitors for breast cancer. Lancet 2005; 366: 431–3.
9. Pan H, Gray R, Braybrooke J et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years. N Engl J Med 2017; 377 (19): 1836–46 (+ supplementary). DOI: 10.1056/ NEJMoa1701830
10. Amin MB et al. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer International Publishing. 2017.
11. Park YH et al. Clinical relevance of TNM staging system according to breast cancer subtypes. Ann Oncol 2011; 22 (7): 1554–60. DOI: 10.1093/annonc/mdq617
12. Fasching PA et al. Prognostic effect of Ki-67 in common clinical subgroups of patients with HER2-negative, hormone receptor-positive early breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2019; 175 (3): 617–25. DOI: 10.1007/s10549-019-05198-9

При поддержке ООО «Новартис Фарма»»
721653/onco/dap/10.23/0