Опухоли головы и шеи: общая информация

Опухоли головы и шеи представляют собой разнообразную группу новообразований, отличающихся по этиологии и клиническому течению, которые могут возникать
в различных анатомических структурах – органах и тканях – этой области. Вместе с тем,
к этой группе не относят опухоли головного мозга и органа зрения, которые составляют отдельные направления в онкологической практике.

Наиболее часто злокачественные новообразования головы и шеи локализуются в следующих местах:

• Гортань (включая преддверие полости гортани, голосовую щель и подголосовую полость)
• Ротовая полость (язык, дно ротовой полости, твердое небо, слизистая оболочка щеки и альвеолярные гребни)
• Ротоглотка (задняя и боковая стенки глотки, основание языка, миндалины и мягкое небо)

Менее распространенные локализации включают носоглотку, носовую полость и околоносовые пазухи, слюнные железы. Также могут встречаться опухоли в других областях головы и шеи, таких как, например, щитовидная железа или губы.

Интересно знать, что опухоли головы и шеи зачастую выходят за пределы одной анатомической области и распространяются на соседние. Поэтому локализации опухолей получили свое сочетанное название: ротоглотка, носоглотка, гортаноглотка. Близость анатомических структур друг к другу, а также сосудам и нервам определяет значимость злокачественных новообразований, которые развиваются в этой части организма, а также и сложности в подборе лечения.

Большинство злокачественных опухолей головы и шеи представлены эпителиальными новообразованиями – карциномами или раком.

Когда и почему развиваются опухоли головы и шеи

Заболеваемость раком головы и шеи увеличивается с возрастом и чаще наблюдается у мужчин, что связано с более высоким уровнем курения и большей распространенностью среди них вируса папилломы человека (ВПЧ). Большинство пациентов с раком головы и шеи имеют отягощенный анамнез, включая сочетанное и долгосрочное употребление алкоголя и/или курения, длительное пребывание в экстремальных условиях (например, солнечные ожоги от длительного пребывания на солнце или работа в условиях высокой задымленности, запыленности и т.п.), наличие вирусных инфекций, использование некачественных или неисправных зубных протезов, хронический кандидоз и недостаточную гигиену полости рта. Как ни странно, артисты, оперные певцы и учителя имеют более высокий риск заболеть опухолями гортани, так как имеется связь развития этих опухолей с длительным напряжением голосовых связок и длительным периодом громкой устной речи и пения. Работа на предприятиях атомной промышленности, а также участие в ликвидации радиационных аварий могут быть связаны с развитием опухолей щитовидной железы.

В развитии рака носоглотки важную роль играет вирус Эпштейна–Барр, определенные белки которого могут служить маркерами онкологического заболевания.

Как проявляют себя опухоли головы и шеи

Проявления опухолей головы и шеи зависят от ее локализации и распространенности. Выделяют общие симптомы (проявления) и локальные признаки опухолевого поражения. Начальные стадии опухолей могут длительно никак не проявляться. Именно по этой причине так важно обратиться за консультацией врача при появлении первых признаков заболевания.

Клиническая оценка зависит от жалоб пациента и обычно включает:

• Тщательный визуальный осмотр, включая полость рта, глотки и носа, а также шейных лимфатических узлов.
• Простую прямую ларингоскопию при помощи зеркал. Ларингоскопию с использованием гибкого фиброскопа для тщательного обследования состояния гортани и глотки.
• Лучевые методы включают как простую рентгенографию, так и томографию (КТ, МРТ или ПЭТ/КТ), что помогает определить протяженность первичной опухоли, вовлечение соседних структур и распространение на шейные лимфатические узлы. Для оценки лимфатических узлов также используется ультразвуковой метод.

Биопсию (тонкоигольную, инцизионную, браш-биопсию) пораженного участка часто проводят под контролем лучевых методов с последующим гистологическим исследованием ткани опухоли и определением ее типа.

Стадии злокачественных опухолей головы и шеи

Стадии злокачественных опухолей головы и шеи определяют по международной классификации болезней TNM: по расположению и размеру первичной опухоли (Т – tumour), количеству и размеру метастазов в шейные лимфоузлы (N – nodulus), наличию отдаленных метастазов в других органах (М – metastases). При раке ротоглотки также учитывается наличие или отсутствие поражения вирусом папилломы человека (ВПЧ). Клиническое стадирование основывается на результатах объективного осмотра и выше перечисленных предоперационных исследований, тогда как итоговое стадирование патологического процесса зависит от размера первичной опухоли и количества пораженных метастазами лимфоузлов определенных во время операции.

Итак, прогноз при опухолях головы и шеи зависит от размера опухоли и ее гистологического типа, первичной локализации, наличия местных или отдаленных метастазов, а также сопутствующей хронической патологии, которая может затруднить проведение противоопухолевого лечения.

Методы лечения

Лечение опухолей головы и шеи включает три основных метода: хирургический, лучевой и лекарственный. Эти методы могут быть использованы по отдельности или в комбинации, применение тех или иных методов зависит от особенностей опухоли и состояния пациента.

При определенных локализациях некоторые виды лечения имеют больше преимуществ. Хирургическое лечение не всегда применимо и имеет ряд серьезных ограничений, связанных с невозможностью удалить опухоль, затрагивающую смежные жизненно важные анатомические структуры: кровеносные сосуды и нервы, костные структуры, которые нуждаются в последующем протезировании и др. Итак, разные методы лечения имеют разное значение в лечении разных новообразований головы и шеи. Например, операция рекомендуется на ранней стадии новообразования, локализующегося в ротовой полости, поскольку имеется запас здоровых тканей и дефект может быть закрыт ими без дополнительных мер, а лучевая терапия может вызвать осложнения, например, в виде выраженного эпителиита (воспаления слизистой оболочки полости рта) или даже нижнечелюстного остеорадионекроза.

Эндоскопическая хирургия используется все чаще; при некоторых видах рака головы и шеи показатели излечения близки к соответствующим показателям открытых операций или лучевой терапии либо даже превосходят их, а побочные эффекты при этом значительно меньше. Эндоскопические подходы чаще всего используются для хирургических вмешательств на гортани или при синоназальных опухолях.

Если в качестве основного метода лечения показана лучевая терапия, то она направляется непосредственно на первичный очаг поражения и в ряде случаев на шейные лимфатические узлы. Лечение лимфатических структур может проводиться как при помощи хирургического лечения, так и за счет лучевой терапии, что зависит от риска поражения лимфоузлов, а также гистологических критериев уже пораженных узлов и их величины. Ранние стадии поражения часто не требуют лечения лимфатических узлов, в то время как при более прогрессирующих поражениях это необходимо – как с профилактической, так и лечебной целью.

При распространенных и запущенных стадиях опухолевого процесса (III и IV стадии) часто требуется комплексное лечение, которое включает и химиотерапию, и лучевую терапию, и хирургическое вмешательство. В случаях, когда поражены костные или хрящевые ткани, обычно выполняется хирургическая резекция как первичного очага, так и регионарных лимфоузлов, чтобы снизить риск дальнейшего распространения опухоли. Если первичный очаг удален, то в послеоперационном периоде проводится лучевая терапия на шейные лимфоузлы, особенно при высоком риске, например, при больших размерах опухоли или ее низкой дифференцировке, а также при множественных пораженных лимфоузлах и экстракапсулярном распространении. Лучевую терапию в послеоперационном периоде предпочтительнее проводить, чем до операции, так как облученные ткани заживают хуже. Но всегда взвешивают «за» и «против» – риск и пользу от того или иного метода лечения.

Безусловно, лечение рака головы и шеи, как и других онкологических заболеваний, является сложным процессом, требующим междисциплинарного планирования. Оптимально, чтобы лечение каждого пациента обсуждалось консилиумом, состоящим из специалистов различных областей, включая радиологов и патологов, для достижения общего мнения и поиска наилучшего лечения. После определения плана лечения его стоит координировать группой специалистов, в которую входят оториноларингологи, реконструктивные хирурги, радиационные терапевты и онкологи, а также специалисты по речи – сурдологи, стоматологи, диетологи и др.

Роль пластических и реконструктивных хирургов становится все более значимой, так как использование свободных пересадок тканей позволяет осуществлять функциональную и косметическую реконструкцию дефектов, значительно улучшая качество жизни после органоуносящих операций, которые ранее вызывали множество осложнений. Распространенные донорские участки тканей для реконструкции включают малоберцовую кость (часто для восстановления челюсти), лучевую кость предплечья (обычно для языка и нижнего основания рта) и передние боковые ткани бедра (часто для реконструкции гортани или глотки). Интересным решением по замещению дефектов костных структур сегодня является индивидуализированная 3D-печать утраченного фрагмента на полимерном принтере. Такой протез часто имеет пористую структуру, удобную для прорастания здоровыми клетками и сосудами.

Профилактика рецидивов опухоли после лечения представляет собой сложную задачу и может сопровождаться различными осложнениями. Появление плотного образования или язвенного очага с отеком и болью в области первичного очага может указывать на рецидив.

Любой метод лечения может иметь потенциальные осложнения. Поскольку многие методы могут давать схожие результаты, необходим индивидуальный подход к выбору метода лечения с учетом возможных последствий. Операция считается наиболее радикальным методом, но и наиболее травматичным. Вместе с тем многие процедуры можно выполнить с минимальными нарушениями внешнего вида и функций органа. Восстановление голоса до нормальных характеристик возможно с использованием голосовых протезов, трансплантатов, локальных и сложных свободных лоскутов.

Химиотерапия также может вызывать различные токсические эффекты. Функционирование слюнных желез при достижении дозы облучения 40 Гр может быть полностью нарушено, что приводит к ксеростомии (отсутствие или недостаточность слюноотделения) и повышает риск кариеса. Новые методы лучевой терапии, такие как лучевая терапия с модуляцией интенсивности, могут снизить токсическое воздействие на слюнные железы у пациентов.

При лучевой терапии в дозах более 60 Гр может нарушаться кровоснабжение костей, особенно нижней челюсти, что приводит к остеонекрозу. В таких случаях возникают проблемы с шаткостью зубов, а также происходит распад костей и мягких тканей. Поэтому перед началом лучевой терапии необходимо провести все необходимые стоматологические процедуры, включая лечение кариеса и экстракцию больных зубов.

Лучевая терапия может также вызывать мукозит полости рта (воспаление слизистой оболочки) и дерматит кожи, что может привести к дермофиброзу и/или кожной атрофии. Часто наблюдаются длительная потеря вкуса и ухудшение обоняния.

Профилактика рецидивов и управление факторами риска, такими как курение и употребление алкоголя, играют ключевую роль в снижении заболеваемости. Современные методы лечения, включая реконструктивную хирургию и новые подходы к лучевой терапии, позволяют значительно улучшить результаты и качество жизни пациентов.

Таким образом, для успешного лечения опухолей головы и шеи необходима комплексная стратегия, основанная на ранней диагностике, индивидуализированном подходе к лечению и активном участии пациента в процессе восстановления.

Источник: Болотина Л. В., Владимирова Л. Ю., Деньгина Н. В., Кутукова С. И., Новик А. В., Романов И. С. Практические рекомендации по лекарственному лечению опухолей головы и шеи. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1. Злокачественные опухоли. 202;13(3-2):100-19.