Восстановление голоса после ларингэктомии

Голос – одно из основных средств коммуникации, и отсутствие возможности говорить после ларингэктомии является очень тяжелой утратой. Функциональная реабилитация пациентов после удаления гортани за последние десятилетия достигла значительных успехов. Благодаря активному сотрудничеству онкологов, оториноларингологов, логопедов, психологов и других специалистов, восстановление дыхательной, глотательной, голосоречевой и обонятельной функций вышло на новый уровень.

На сегодняшний день повсеместно используются следующие методы формирования псевдоголоса: голосообразующие аппараты (электрогортань), формирование пищеводного голоса и трахеопищеводное шунтирование с голосовым протезированием.

Электрогортань

Электрогортань, или голосообразующий аппарат, это носимое устройство, генерирующее звук. Прибор прикладывается к шее, звуковой сигнал проходит через мягкие ткани в полости глотки и рта, где и превращается в речь посредством движений артикуляционного аппарата.

Преимуществом метода является простота обучения и возможность использования в самые ранние сроки после операции. Разборчивость речи при этом зависит от четкости артикулирования и синхронизации включения аппарата.

Образующийся при помощи электрогортани голос – «роботизированный», с металлическим оттенком. Современные производители голосообразующих аппаратов постоянно совершенствуют электрогортани, что позволяет регулировать высоту и громкость голоса.

Электрогортань включается с помощью кнопки, расположенной на корпусе. В момент начала произнесения нажимается кнопка и удерживается, пока произносится звук или слово, и сразу после завершения кнопка отпускается. Необходимо синхронизировать движение руки и произнесение слов. Важно именно четко артикулировать слово, а не говорить шепотом, не связывая произношение звука с выдохом. Звук производит прибор, а пациент только модулирует его своими артикуляционными органами. Обучаться произношению следует, начиная с гласных, независимо от национального языка. Прибор, заменяющий голосовые связки, дает «голос», т.е. звук, а артикуляционные органы формируют «имя» этому звуку, и пациент «получает» соответствующую гласную букву.

Перед началом использования голосообразующего аппарата необходимо подобрать наиболее удобное место на шее для произнесения звуков. Отеки и рубцовая ткань, особенно после лучевой терапии, могут значительно ухудшать проведение звука. В таких случаях можно прикладывать аппарат к мягким тканям щеки. Кроме того, ткани, подвергшиеся облучению, также плохо пропускают вибрации. Эта оптимальная область на шее может в процессе реабилитации изменяться.

Обучиться применению электрогортани можно в достаточно короткие сроки. Как правило, достаточно 1–2 занятий с логопедом. Некоторые пациенты самостоятельно овладевают голосом с помощью электрогортани и легко общаются с окружающими.

Важно знать, что отечественная электрогортань предоставляется ларингэктомированным пациентам бесплатно в качестве технического средства реабилитации.

Пищеводный голос

Формирование пищеводного голоса основано на физиологическом рефлексе отрыжки, звук при этом образуется при прохождении струи воздуха между стенками глоточного сужения пищевода. Главной задачей при обучении пищеводному голосу является управление отрыжкой, для чего и существуют различные логопедические методики заглатывания и отрыгивания воздуха. Для успешного формирования пищеводного голоса нужно научиться отделять функции дыхания и голоса друг от друга, так как струя легочного воздуха не участвует в фонации, а даже мешает ей, заглушая своим шумом получаемый звук.

Приступать к логопедическим восстановительным занятиям продолжительностью от 5 мин можно уже после удаления назогастрального зонда, постепенно наращивая нагрузку. Процесс обучения требует большой настойчивости и терпения от пациента и может занять до 6 мес, однако этот метод голосовой реабилитации является наиболее физиологичным и малоинвазивным, а однажды сформированный навык остается с пациентом на всю жизнь, а сам звук голоса более модулированный, чем при использовании электрогортани. Преимущество данного метода заключается в свободном общении, без привлечения рук. Но небольшой объем воздуха (80–120 мл), который можно проглотить и заполнить пищевод, позволяет говорить только короткими фразами, по 2–4 слова на одном проглатывании.

Противопоказаниями к формированию пищеводного голоса являются глоточные свищи, фарингостома, рубцовые сужения глотки и пищевода, фарингоспазм. Поэтому перед началом занятий рекомендуется пройти обследование, и только при отсутствии противопоказаний приступать к занятиям с логопедом.

Трахеопищеводное шунтирование с голосовым протезированием

Трахеопищеводное шунтирование с установкой голосового протеза – это хирургический метод восстановления голосовой функции после ларингэктомии, заключающийся в формировании отверстия между трахеей и пищеводом, в которое устанавливается силиконовый клапан (голосовой протез). Голосовой протез – это однонаправленный клапан, который позволяет при закрытии трахеостомы перенаправить на выдохе поток воздуха из легких через протез в пищевод, но при этом предотвращает попадание пищи и жидкости в дыхательные пути при глотании.

Прохождение струи воздуха через глоточное сужение пищевода позволяет создать вполне громкий, ровный и управляемый звук, а больший объем воздуха (в сравнении с пищеводным голосом) позволяет говорить длинными фразами и предложениями.

Трахеопищеводная пункция и введение протеза могут быть первичными (проводится во время операции по удалению гортани) и отсроченными – через некоторое время после операции.

Голосовой протез является инородным телом в пищеводе и требует внимательного ухода, от качества и регулярности которого зависит срок службы протеза. Колонии микроорганизмов, чаще всего грибов, постепенно разрушают силикон и повреждают защитный клапан. При несостоятельности протеза пища начинает попадать в дыхательные пути, что может привести к серьезным осложнениям.

Для увеличения срока службы протез необходимо очищать утром, вечером и после каждого приема пищи. Существуют специальные щеточки и спринцовки, которые используются для очистки протеза от остатков пищи.

Щеточка вводится в просвет протеза до ограничителя, движениями вперед-назад и вращательными проводится очистка. Рекомендуется менять щетку 1 раз в 2 мес. Нельзя использовать для очистки голосового протеза щеточку для очистки трахеостомической трубки! Спринцовкой проводится промывание протеза водой утром, вечером и после приема пищи для смывания остатков, не удаленных щеточкой.

По рекомендации врача для увеличения срока службы протеза могут назначаться противогрибковые препараты, антациды для купирования изжоги и отрыжки. Также по назначению врача или рекомендации производителя проводится обработка самого протеза противогрибковыми препаратами.

Даже при самом тщательном уходе протез подлежит замене через каждые 6–12 мес. Замена происходит в стационаре и требует операции. Существуют специальные заглушки, перекрывающие доступ пище в дыхательные пути, которые можно использовать при выходе протеза из строя в ожидании операции.

При правильном выборе размера голосового протеза и места его установки звук появляется сразу после протезирования. В первое время после операции речь может быть эмоционально не окрашена, прерывиста, что требует дальнейшей логопедической коррекции.

Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки, приступать к логопедическим занятиям или проводить хирургическое вмешательство по установке голосового протеза необходимо только после тщательного обследования. Раннее начало, своевременное планирование и активная вовлеченность пациента и его родственников в процесс реабилитации позволяют сократить сроки реабилитации и улучшить ее эффективность у пациентов после ларингэктомии.

М.Л. Исаева,
к.м.н., старший научный сотрудник НКО онкологии
ЛОР-органов ФГБУ НМИЦО ФМБА России