Лимфомы при ВИЧ: почему это важно знать и как их различают

Почему при ВИЧ-инфекции возникают различные типы лимфом? ВИЧ поражает Т-лимфоциты (CD4-клетки), нарушая работу всей иммунной системы. Из-за этого некоторые клетки, чаще всего В-лимфоциты, начинают бесконтрольно делиться.

Однако патологическая трансформация может затрагивать и другие клеточные популяции. Поэтому спектр лимфом, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции, столь разнообразен.

Единственным достоверным методом постановки диагноза «лимфома» является биопсия и патоморфологическое исследование опухоли. Врач удаляет узел или кусочек опухоли, который отправляется на гистологическое и иммуногистохимические исследования. Ни ультразвуковое исследование, ни анализ крови не отличит лимфому от воспаления.

Основные типы лимфом при ВИЧ

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) возникает в 60–70% случаев. Агрессивная по своему характеру, но хорошо поддается лечению. Часто поражает не только лимфоузлы, но и желудок, легкие, кости, головной мозг и другие органы. Если у пациентов без иммунодефицита заболевание чаще всего дебютирует с увеличения периферических лимфоузлов, то у ВИЧ-положительных первичный очаг нередко возникает в органах, не относящихся к лимфатической системе: например, в кишечнике или в позвоночнике.

Лимфома Беркитта встречается в 20–30% случаев. Отличается рекордной скоростью роста (деление клеток происходит каждые 6–7 ч). Патологический процесс часто вовлекает костный мозг и органы брюшной полости.

У ВИЧ-положительных пациентов возможна так называемая лейкемическая форма – состояние, при котором атипичные клетки в значительном количестве циркулируют в крови, имитируя клиническую картину острого лейкоза. Лимфома Беркитта нередко возникает при относительно сохранном иммунитете – уровень CD4-лимфоцитов может превышать 200 клеток на микролитр.

Плазмобластная лимфома встречается в 2–3% случаев, однако считается одной из наиболее характерных именно для ВИЧ-инфекции. Она преимущественно поражает слизистые оболочки: полость рта, язык, слизистую кишечника. Течение заболевания отличается высокой степенью агрессивности.

Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС) возникает в головном или спинном мозге и не выходит за пределы ЦНС. Такая разновидность лимфомы стала редка благодаря появлению эффективной антиретровирусной терапии, и она наблюдается преимущественно при глубоком иммунодефиците, когда уровень CD4-лимфоцитов падает ниже 50 клеток на микролитр.

Вялотекущие лимфомы (фолликулярная, MALT) в отличие от агрессивных вариантов, характеризуются медленным прогрессированием и длительным периодом без выраженной симптоматики. Однако на фоне ВИЧ-инфекции они склонны к внезапной трансформации в агрессивные формы и распространению по всему организму.

Лимфомы из Т-клеток и NK-клеток встречаются редко, составляя менее 5% всех ВИЧ-ассоциированных лимфопролиферативных заболеваний. Они возникают на фоне хронического воспаления и нарушенной иммунной регуляции, но не от прямого действия ВИЧ. В зависимости от формы такие лимфомы могут сопровождаться сыпью на коже, увеличением печени и селезенки или высокой температурой и поражением печени.

Болезнь Кастлемана – пограничное состояние между гиперплазией лимфоузлов и раком. Вызывается вирусом герпеса 8-го типа; при ВИЧ она опасна переходом в плазмобластную лимфому.

Почему классификация важна?

От типа лимфомы зависят как прогноз, так и тактика лечения и дальнейшего наблюдения. Например, при ДВКЛ шанс на полное излечение достигает 70–80% на фоне адекватного ответа на антиретровирусную терапию. При лимфоме Беркитта промедление недопустимо и отсрочка начала терапии резко ухудшает прогноз. Кроме того, разные типы опухолевых клеток несут разные белки-мишени на своей поверхности: при ДВКЛ практически всегда выявляется CD20, что позволяет использовать таргетный препарат ритуксимаб, а при плазмобластной лимфоме CD20, как правило, отсутствует и ритуксимаб бесполезен.

Лечение ВИЧ-ассоциированных лимфом

Антиретровирусная терапия начинается одновременно с химиотерапией. Подавление ВИЧ-инфекции восстанавливает иммунитет и повышает эффективность противоопухолевого лечения.

Противоопухолевая терапия. Чаще всего проводится химиотерапия по стандартным протоколам (CHOP, EPOCH). При ДВКЛ добавляют таргетный препарат ритуксимаб. При плазмобластной лимфоме используют более интенсивные схемы терапии. В случае поражения ЦНС химиопрепараты могут вводить непосредственно в спинномозговую жидкость.

Лучевая терапия. Возможно проведение курса дистанционной лучевой терапии на пораженные зоны при хорошем ответе на химиотерапевтическое лечение для снижения риска рецидивов, а также в случае наличия очагов, устойчивых к химиотерапии.

При глубоком иммунодефиците обязательно назначают препараты для профилактики оппортунистических инфекций (пневмоцистной пневмонии, грибковых поражений).

Выводы

ВИЧ-ассоциированные лимфомы – это группа разных злокачественных опухолей лимфоидной ткани, различающихся по происхождению, клиническому течению и прогнозу. Определение точного типа лимфомы возможно исключительно на основании гистологического и иммуногистохимического исследований. Чем детальнее определен тип лимфомы, тем более персонализированной и эффективной будет стратегия лечения, выбранная врачом. Достижения современной медицинской науки в онкологии и инфекционных болезнях позволяют добиваться длительных ремиссий у большинства пациентов. Поэтому так важно при первых симптомах, не откладывая, обратиться к врачу!

Е.Д. Маслов,
врач-онколог, аспирант отдела лучевой терапии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Под редакцией доктора медицинских наук
А.С. Доможировой