На грани двух миров: онкология и ВИЧ-инфекция

При контролируемой ВИЧ-инфекции и использовании стандартных методов лечения, включая иммунотерапию, таргетную терапию и трансплантацию костного мозга, показатели выживаемости и частота ремиссий у онкопациентов с ВИЧ приближаются к общей ВИЧ-неинфицированной популяции.

Сегодня мы беседуем с Натальей Александровной Фалалеевой – врачом-онкологом, доктором медицинских наук, заведующей отделом лекарственного лечения злокачественных новообразований и отделением противоопухолевой лекарственной терапии Медицинского радиологического научного центра имени А.Ф. Цыба – филиала Национального медицинского исследовательского центра радиологии Минздрава России. В центре нашего разговора – одна из самых сложных и актуальных тем современной медицины: онкологические заболевания у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Мы обсудим, как иммунная система человека с ВИЧ влияет на развитие и течение злокачественных опухолей, существуют ли особенности в подходах к лечению таких пациентов и какие современные методы иммунокоррекции и клеточной терапии позволяют добиваться впечатляющих результатов даже в самых непростых клинических случаях. Наталья Александровна поделится своим уникальным опытом, расскажет о специфических трудностях, с которыми сталкиваются врачи при проведении иммунотерапии у ВИЧ-инфицированных, и о том, как междисциплинарный подход и современные технологии открывают новые горизонты в борьбе с раком для этой категории пациентов.

– Наталья Александровна, какова роль иммунной системы организма пациента с ВИЧ-инфекцией в развитии и прогрессировании злокачественных опухолей?

– Иммунная система обеспечивает противоопухолевый надзор – распознавание и уничтожение опухолевых клеток. При ВИЧ-инфекции происходит прогрессирующее снижение числа CD4+ Т-лимфоцитов, что существенно ослабляет иммунный ответ. Нарушения в системе интерлейкинов, коинфекции другими вирусами и преждевременное старение пациентов дополнительно снижают эффективность надзора. В результате возрастает риск развития ВИЧ-ассоциированных опухолей – саркомы Капоши, неходжкинских лимфом, инвазивного рака шейки матки. Многие из этих опухолей связаны с онкогенными вирусами (HHV-8, ВПЧ), которые активируются на фоне иммунодефицита. Хроническое воспаление и постоянная иммунная активация при ВИЧ также способствуют развитию онкологических заболеваний. Несмотря на антиретровирусную терапию, риск некоторых видов рака остается выше, чем у ВИЧ-отрицательных лиц, однако со временем он существенно снижается.

– Есть ли различия в методиках лечения больных раком среди населения и пациентов с ВИЧ?

– В настоящее время основные принципы лечения онкологических заболеваний у пациентов с ВИЧ соответствуют стандартам общей онкологии. В этом контексте применяются те же методы: хирургия, лучевая терапия, химиотерапия, таргетная и иммунотерапия. Выбор конкретной тактики зависит от стадии и характеристик опухоли, как и у пациентов без ВИЧ.

Однако лечение пациентов с ВИЧ имеет свои особенности:

• обязательное продолжение антиретровирусной терапии во время онкологического лечения;

• строгий контроль лекарственных взаимодействий между химиопрепаратами и антиретровирусными средствами.

К сожалению, у таких пациентов существует повышенный риск инфекционных осложнений, что требует усиленного мониторинга и профилактики. Тем не менее современные исследования показывают, что при адекватном контроле ВИЧ-инфекции пациенты могут получать полноценное противоопухолевое лечение с сопоставимой эффективностью по сравнению с общепринятыми стандартами.

– Какие методы иммунокоррекции применяются сегодня для повышения эффективности химиотерапевтического лечения онкологических заболеваний у пациентов с ВИЧ?

– Ключевым аспектом иммунокоррекции у пациентов с ВИЧ является своевременная и эффективная антиретровирусная терапия. Она не только восстанавливает иммунную функцию, но и снижает риск опухолевой прогрессии, одновременно контролируя уровень вирусной нагрузки в организме.        

Дополнительно могут применяться следующие методы:

• колониестимулирующие факторы. Эти препараты используются для профилактики нейтропении – состояния, при котором снижается количество нейтрофилов, отвечающих за защиту организма от инфекций;

• препараты для профилактики оппортунистических инфекций. Они предназначены для предотвращения заболеваний, которые могут развиться у людей с ослабленной иммунной системой. Оппортунистические инфекции вызываются условно-патогенными микроорганизмами (вирусами, бактериями, грибками, простейшими), которые в норме не приводят к заболеваниям, но при иммунодефиците начинают активно размножаться;

• иммуноглобулины. В некоторых случаях применяются препараты, содержащие антитела. Они используются для лечения и профилактики инфекционных заболеваний, а также при состояниях, сопровождающихся иммунодефицитом. Иммуноглобулины повышают неспецифическую резистентность организма и могут восполнять дефицит антител.

Эти подходы способствуют улучшению общего состояния пациентов и повышают эффективность лечения.

– Требуется ли особая подготовка пациентов с ВИЧ перед лечением?

– Да, подготовка пациентов с ВИЧ к противоопухолевой терапии требует комплексного и междисциплинарного подхода. Перед началом лечения необходима консультация врача-инфекциониста, который подробно опишет состояние иммунной системы с детализацией важных для врача-онколога аспектов:

1. Оценка иммунного статуса: уровень CD4+ клеток, вирусная нагрузка, стадия ВИЧ-инфекции.

2. Назначенная схема антиретровирусной терапии: перечень препаратов, схема и длительность приема, эффективность текущей терапии.

3. Факт наличия или отсутствия оппортунистических инфекций.

Обеспечение стабильного течения ВИЧ-инфекции до начала интенсивной противоопухолевой терапии критически важно для достижения наилучших результатов. К сожалению, на практике это не всегда так: примерно у четверти пациентов рак и ВИЧ диагностируются одновременно. В таких случаях лечение обоих заболеваний начинается одновременно, что представляет собой значительные трудности и требует внимательного подхода к управлению состоянием пациента.

– Расскажите подробнее о применении клеточных технологий в терапии злокачественных новообразований у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

– Клеточные технологии представляют собой одно из самых современных направлений в онкологии, поскольку используют собственные иммунные клетки пациента для борьбы с онкологическим заболеванием. Наиболее известной и изученной методикой является CAR-T-клеточная терапия (англ. chimeric antigen receptor to T-cells). Суть метода заключается в следующем: у пациента производят забор Т-лимфоцитов (ключевых клеток иммунной системы). В лабораторных условиях эти клетки генетически модифицируются так, чтобы они могли распознавать опухолевые клетки, после чего возвращаются обратно в организм. «Перепрограммированные» клетки начинают целенаправленно уничтожать опухоль. CAR-T-терапия уже продемонстрировала высокую эффективность при некоторых злокачественных заболеваниях кроветворной системы, в первую очередь при лимфомах и лейкозах.

Ранее пациенты с ВИЧ-инфекцией практически не участвовали в клинических испытаниях клеточных технологий, однако ситуация постепенно меняется. Современные данные показывают, что при адекватной антиретровирусной терапии возможно получение функциональных Т-клеток. Первые клинические наблюдения свидетельствуют о сопоставимой эффективности и управляемой безопасности.

Это значительный шаг вперед, поскольку ранее считалось, что выраженный иммунодефицит делает применение таких технологий невозможным. В настоящее время также проводятся исследования, посвященные лечению самой ВИЧ-инфекции с использованием методов редактирования генома.

Помимо CAR-T, активно изучаются и другие подходы:

• TCR-терапия – модификация Т-клеток для распознавания внутриклеточных опухолевых антигенов;

• NK-клеточная терапия – использование натуральных «киллеров», которые могут уничтожать опухоль без предварительного «обучения»;

• дендритно-клеточные вакцины – стимуляция иммунной системы за счет «представления» опухолевых антигенов.

Эти методы представляют особый интерес для пациентов с ВИЧ, так как могут обойти некоторые ограничения классического Т-клеточного ответа. К клеточной терапии также относится пересадка костного мозга от донора для пациентов с ВИЧ, что тоже успешно применяется в нашем Центре.

– Есть ли специфические трудности при проведении иммунотерапии пациентам с ВИЧ-инфекцией? Если да, то каковы пути преодоления этих трудностей?

– В настоящий момент накопленный мировой опыт демонстрирует, что большинство препаратов могут применяться в стандартных схемах и дозировках при условии контроля ВИЧ-инфекции. Опасения врачей при применении иммунотерапии связаны с потенциальной гиперактивацией иммунной системы и риском развития иммунных осложнений, однако в условиях современной антиретровирусной терапии и возможности качественного мониторинга состояния иммунной системы вероятность развития таких событий стремится к минимуму. Следует отметить, что иммуноонкологические препараты изучаются на предмет терапии и самой ВИЧ-инфекции.

– Сколько пациентов ежегодно проходят лечение в Вашем отделении и какую долю среди них составляют пациенты с ВИЧ-инфекцией?

– Ежегодно более тысячи пациентов проходят терапию в отделе лекарственного лечения злокачественных новообразований МРНЦ имени А.Ф. Цыба. За последние восемь лет Центром пролечено более 500 ВИЧ-инфицированных как со злокачественными новообразованиями системы крови, так и с различными серьезными злокачественными новообразованиями. Такие пациенты обращаются к нам со всей страны и даже из-за границы.

– Возможна ли полная ремиссия рака у пациентов с ВИЧ благодаря современным методикам иммунокоррекции и иммунотерапии?

– Да, при современных подходах это вполне достижимо. При контролируемой ВИЧ-инфекции и использовании стандартных методов лечения, включая иммунотерапию, таргетную терапию и трансплантацию костного мозга, показатели выживаемости и частота ремиссий у таких пациентов приближаются к общей ВИЧ-неинфицированной популяции. Такие пациенты требуют междисциплинарного подхода и тесного контакта с врачами-инфекционистами, в команде с которыми возможно обеспечивать качественный контроль осложнений терапии и предотвращать их.

– Является ли доступ к современным методам иммунотерапии одинаково доступным для всех регионов нашей страны?

– МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиал НМИЦ радиологии Минздрава России – федеральный Центр, оказывающий помощь пациентам со всей страны. Именно здесь собираются самые сложные клинические случаи, а пациенты из разных регионов с равной частотой получают все необходимое лечение в рамках передовых протоколов. Современные же методы иммунотерапии в равной степени доступны всем жителям нашей большой страны.