Особенности лечения и прогноза у пациентов с ВИЧ-ассоциированными злокачественными опухолями

Еще в 1990-е годы сочетание вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и онкологического заболевания воспринималось как почти неизбежно фатальное событие. Сегодня картина принципиально иная. Широкое внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии (АРВТ) превратило ВИЧ-инфекцию в управляемое хроническое заболевание. У пациентов, получающих АРВТ и имеющих неопределяемую вирусную нагрузку, иммунная система частично восстанавливается и переносимость противоопухолевого лечения значительно улучшается.

Ключевой принцип современной онкологии: лечение ВИЧ и лечение опухоли должны вестись параллельно и скоординировано. Отмена АРВТ на время химиотерапии – устаревшая тактика, способная нанести серьезный вред пациенту.

Подходы к лечению злокачественных новообразований у пациентов с ВИЧ существенно изменились за последнее время. Если ранее наличие ВИЧ-инфекции значительно ограничивало возможности противоопухолевого лечения, то сегодня при адекватном контроле за инфекцией большинство пациентов могут получать полноценную терапию онкологического заболевания.

Противоопухолевая терапия – хирургическое лечение, химиотерапия, лучевая терапия и иммунотерапия – в целом соответствует стандартам ведения ВИЧ-негативных пациентов. Однако важной особенностью является необходимость учитывать лекарственные взаимодействия.

Взаимодействие антиретровирусных и противоопухолевых препаратов

Это один из главных практических вызовов. Многие антиретровирусные препараты метаболизируются теми же ферментами печени, что и химиотерапевтические средства. Это означает, что концентрация как противоопухолевого, так и противовирусного препарата в крови может существенно отличаться от ожидаемой и давать как снижение эффективности, так и повышение токсичности. Например, некоторые ингибиторы протеазы ВИЧ значительно повышают концентрацию ряда цитостатиков, усиливая их токсическое действие на костный мозг, печень и нервную систему. Совместная работа онколога и инфекциониста необходима для грамотного подбора схем и режимов применения препаратов. Современные схемы АРВТ, особенно препараты на основе ингибиторов интегразы (долутегравир, биктегравир), имеют значительно меньше лекарственных взаимодействий и предпочтительны к использованию на время противоопухолевого лечения.

Иммуносупрессия и переносимость лечения

Химиотерапия сама по себе угнетает иммунитет – временно снижает число лейкоцитов и повышает риск сопутствующих инфекций. У пациентов с ВИЧ эта «яма» может быть глубже и продолжительнее. Поэтому нередко требуются профилактический прием антибиотиков и противогрибковых препаратов для предотвращения оппортунистических инфекций, применение колониестимулирующих факторов для ускорения восстановления лейкоцитов, а также более частый контроль общего анализа крови, вирусной нагрузки ВИЧ и уровня CD4-клеток в процессе лечения.

Иммунотерапия при ВИЧ: новые возможности

Иммунотерапия, предполагающая использование препаратов, снимающих «тормоза» с иммунной системы (ингибиторы контрольных точек: пембролизумаб, ниволумаб и другие), произвела революцию в онкологии. Долгое время пациенты с ВИЧ исключались из клинических исследований этих препаратов. Сейчас ситуация меняется. Накопленные данные свидетельствуют о том, что у ВИЧ-положительных пациентов с хорошо контролируемой инфекцией (высокий уровень CD4-клеток, неопределяемая вирусная нагрузка) иммунотерапия не только применима, но и эффективна. Нежелательные явления иммунотерапии у таких пациентов в целом сопоставимы с таковыми в общей популяции.

Хирургия и лучевая терапия

Хирургическое лечение злокачественных новообразований у ВИЧ-положительных пациентов с адекватно контролируемой инфекцией (CD4 выше 200 клеток/мкл) выполнимо и безопасно. Риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде несколько выше, поэтому периоперационная антибиотикопрофилактика и продолжение АРВТ обязательны. Лучевая терапия, как правило, переносится пациентами с ВИЧ сопоставимо одинаково с общей популяцией, хотя следует учитывать повышенную чувствительность слизистых оболочек у некоторых пациентов с выраженным иммунодефицитом.

Каков прогноз?

Прогноз при ВИЧ-ассоциированных опухолях определяется тремя факторами: стадией онкологического процесса, типом опухоли, состоянием иммунной системы и степенью контроля ВИЧ. В эпоху АРВТ прогноз онкологических заболеваний значительно улучшился и для большинства опухолей стал сопоставим с прогнозом у ВИЧ-отрицательных пациентов – при условии своевременного начала лечения. Исследования последних лет показали, что у ВИЧ-положительных пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой и числом CD4-клеток выше 500/мкл выживаемость при многих онкологических заболеваниях статистически не отличается от общей популяции.

Важно отметить, что в одиночку ни онколог, ни инфекционист не в состоянии обеспечить оптимальное ведение таких пациентов. Мультидисциплинарная команда – онколог, инфекционист, а при необходимости – гематолог, психолог, клинический фармаколог (для анализа взаимодействий препаратов) – не роскошь, а стандарт медицинской помощи сегодня.

Таким образом, ВИЧ-инфекция сегодня не является противопоказанием к полноценному противоопухолевому лечению. Пациенты с хорошо контролируемым ВИЧ должны получать терапию по тем же принципам, что и ВИЧ-отрицательные, но с поправкой на лекарственное взаимодействие и необходимость усиленного инфекционного контроля. Обратиться за помощью вовремя – это главный залог успеха.

А.Ю. Чанаева,
врач-онколог, аспирант отделения химиотерапии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Под редакцией доктора медицинских наук
А.С. Доможировой