Врач-онколог Кристина Вячеславовна Орлова: «Диагностика меланомы значительно улучшилась!»

Пристальное внимание пациента к состоянию своего здоровья порой играет решающую роль в своевременном выявлении опухоли кожи (меланомы).
Врач-онколог Кристина Вячеславовна Орлова – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-консультативного отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», рассказала читателям издания о причинах развития меланомы, основах самодиагностики и, конечно, о необходимости своевременного обращения к врачу..

– Кристина Вячеславовна, расскажите, пожалуйста, что такое меланома и почему ее следует опасаться.

– Меланома – это злокачественная опухоль, которая происходит из меланоцитов, клеток, вырабатывающих пигмент меланин и отвечающих за цвет кожи, волос, глаз. Это злокачественная опухоль, которая способна метастазировать, то есть распространяться по лимфатическим сосудам и образовывать очаги в разных органах. Болезнь представляет риск для жизни уже на этапе локальной стадии, когда по клиническим и лабораторным данным специалисты выявляют только первичную опухоль – пигментное образование на коже без признаков метастазирования в лимфатические узлы или в органы.

– Каковы факторы риска заболевания? У кого чаще возникает меланома?

– Меланома чаще возникает у людей с первым и вторым фототипом кожи – светловолосых или рыжих, голубоглазых или сероглазых, которые, как правило, никогда не загорают, а чаще всего «сгорают» на солнце. В коже таких людей мало пигмента меланина, который не только окрашивает кожные покровы, но и защищает их от ультрафиолета. Чем больше пигмента содержится в коже, тем человек лучше защищен от солнечного излучения. В группе риска также находятся люди с большим числом родинок или невусов на коже (более 50–100 элементов). Несомненно, это повод обратиться к онкологу или дерматологу, которые занимаются ранней диагностикой опухолей кожи. Специалист изучит тип образований и поможет определить характер процесса. Кроме того, в группу риска входят люди, у которых в семье родственники болели меланомой, то есть с семейным анамнезом болезни. Это также становится весомым поводом для обращения к врачу.

– Как не пропустить меланому? На что нужно обращать внимание здоровому человеку?

– Важно обращать внимание на уже существующие образования на коже: внезапное изменение их структуры, цвета, размера (например, элемент немного увеличился или стал более выпуклым). Нужно обращать внимание на наличие не только каких-либо пигментных пятен, но и розовых образований на коже (пятен или узелков). Если на коже внезапно появился новый элемент, его нужно показать врачу. Еще один повод для консультации – длительно незаживающие язвы.

– Каковы основные методы диагностики заболевания? Успешна ли ранняя диагностика?

Если на коже внезапно появился новый элемент, его нужно показать врачу. Еще один повод для консультации – длительно незаживающие язвы.

– Начнем с того, что в помощь пациентам разработаны алгоритмы самодиагностики, которые можно найти в Интернете. Асимметричные, с неровными границами и нечеткими контурами, различные по цвету и структуре образования размером больше 6 мм с тенденцией к увеличению показываем врачу. На приеме врач полностью осматривает кожу пациента (от волосистой части головы до пят) на предмет наличия каких-либо подозрительных элементов и затем использует дополнительные возможности диагностики – например, дерматоскоп. Это прибор, с помощью которого под большим увеличением можно рассмотреть любое образование на коже. При таком детальном изучении врач может заподозрить наличие злокачественного процесса (в частности, меланомы) и направить пациента на выполнение биопсии – следующего этапа диагностики. В зависимости от того, каков размер первичного образования и его локализация, проводят различные виды биопсии:

• Панч-биопсию выполняют с помощью специального одноразового ножа трубчатой формы диаметром 3–5 мм (максимум 8 мм). Специалист может взять образец либо целиком, либо частично (если он большого размера) для того, чтобы направить ткань на морфологическое исследование. 
• Другим вариантом становится эксцизионная биопсия, когда образование удаляется скальпелем целиком. Процедура может быть проведена с помощью панч-иглы – например, если образование 6 мм, то врач берет иглу диаметром 8 мм. С помощью того или иного инструмента образование удаляется полностью в пределах неизмененных тканей и направляется на морфологическое исследование. После того, как морфолог даст финальное заключение, лечащий врач планирует дальнейшую тактику лечения либо следующий диагностический этап.

– Встречаются данные о том, что в России становится все больше пациентов с ранней меланомой I–II стадии. Исходя из Вашего опыта, так ли это на самом деле?

– Если обратиться к статистике заболеваемости и показателям средней толщины первично диагностируемых опухолей, то складывается впечатление, что пациентов с I и II стадией болезни действительно становится больше. Возможно, это обусловлено возможностями эффективной диагностики болезни с помощью биопсии сторожевого лимфатического узла – первого лимфатического узла на пути тока лимфы от первичной опухоли. Эта диагностическая процедура проводится пациентам с I и II стадией меланомы (не имеющей признаков метастатических поражений регионарных лимфоузлов по данным ультразвукового исследования или компьютерной томографии). Такой параметр определяется исключительно при морфологическом исследовании с помощью специальных инструментов. Процедура позволяет в 20–25% случаев выявить микрометастазы в лимфатических узлах, и тогда пациент, имевший I и II стадию меланомы, автоматически получает III стадию заболевания, более высокого риска прогрессирования. Такие пациенты должны получать дополнительное адъювантное профилактическое лечение. Таким образом, правильнее будет сказать, что не заболеваемость увеличилась, а улучшилась диагностика меланомы III стадии. Сегодня возможности биопсии сторожевого лимфоузла стали шире: большинство региональных врачей либо делают эту процедуру самостоятельно, либо направляют в федеральные центры. К слову, у нас накоплен довольно большой опыт работы с несколькими регионами Российской Федерации, когда пациент поступает для прохождения биопсии сторожевого лимфоузла (сразу на госпитализацию, то есть без необходимости прохождения амбулаторного диагностического этапа). Все необходимое обследование проводится в регионе, далее врач заполняет заявку, направляет результаты по системе телемедицинской консультации, а пациенту лишь назначается дата госпитализации. Затем больной приезжает со всеми анализами и после оформления истории болезни госпитализируется для того, чтобы пройти этот диагностический этап.

– Что такое диагностика на BRAF-мутацию и всем ли пациентам она нужна?

– Это исследование позволяет выбрать из двух существующих вариантов (таргетной или иммунотерапии) лекарственной терапии. Если у пациента обнаружена BRAF-мутация, врач может назначить таргетную терапию, которая действует на определенную цель или мишень в опухоли. BRAF-мутация выявляется примерно у половины всех пациентов с меланомой кожи. А иммунотерапия назначается всем пациентам вне зависимости от результатов молекулярно-генетических тестов.

– Каковы основные методы лечения меланомы кожи?

– Основными методами лечения меланомы I и II стадии являются хирургический подход и лекарственная терапия, для ряда пациентов также используется лучевая терапия. Пациентам с III стадией с поражением региональных лимфатических узлов предлагается хирургическое лечение с последующей профилактической или адъювантной терапией в послеоперационном периоде. Пациентам с «запущенной» стадией, когда хирургическое лечение уже невозможно, предлагается лекарственная терапия, которую подбирают сугубо индивидуально и исходя из различных параметров (наличие/отсутствие BRAF-мутации, метастатического поражения головного мозга, скорости роста очага и появления метастазов).

– Почему некоторым пациентам назначают лекарственную терапию после хирургического удаления очага? Что такое адъювантная терапия?

– Иногда возникает следующая ситуация: при обращении была выявлена только первичная опухоль на коже и решено ограничиться хирургическим этапом, но при дополнительной диагностической процедуре, например биопсии, были выявлены микрометастазы в лимфоузлах. Специально для таких пациентов разработаны, исследованы и зарегистрированы лекарственные препараты адъювантной терапии, которые назначаются в дополнение к первичной или начальной терапии, чтобы усилить ее эффективность. Эти лекарства позволяют снизить риск рецидива или прогрессирования болезни и частично могут влиять на продолжительность жизни.

– Как бороться с нежелательными явлениями от терапии?

– Иммунотерапия действует не только на опухолевые клетки, но и на иммунную систему, поэтому в некоторых случаях возникают неблагоприятные реакции на лечение. Основной метод борьбы с такими нежелательными явлениями – назначение препаратов, подавляющих иммунную систему, но иногда специалисты ограничиваются динамическим наблюдением либо назначением симптоматической терапии. У таргетной терапии механизм развития нежелательных явлений не связан с активацией иммунной системы, поэтому для купирования побочных реакций подавлять иммунную систему не имеет смысла. Осложнения такой терапии могут быть разные: для одной комбинации характерно повышение температуры тела, которое встречается более чем у 50% пациентов, для другой – тошнота и реакция фоточувствительности. В каждой конкретной ситуации необходимо связываться с врачом для уточнения дальнейших действий.

– Каков прогноз при меланоме кожи?

– Прогноз при меланоме определяется стадией, на которой выявлена болезнь, и может быть как благоприятный – при I стадии болезни с показателями 5–10-летней выживаемости более 90% (до 100%), так и неблагоприятный – при распространенной форме меланомы или метастатической меланоме с прогнозом 5-летней выживаемости не более 10%.

– Каковы сроки наблюдения и частота обследований после постановки диагноза?

– Они определяются стадией болезни. Например, при I стадии локальной меланомы большинство специалистов проводят лишь регулярный осмотр кожных покровов и пальпацию лимфатических узлов. Это необходимо для того, чтобы своевременно выявить новое образование на коже (ведь пациент с меланомой имеет повышенный риск развития еще одной опухоли кожи). Пациентам на II стадии болезни, когда риск прогрессирования выше, уже рекомендуется выполнять диагностические обследования (например, ультразвуковое исследование или компьютерную томографию). На III стадии болезни необходимо полноценное обследование, поскольку при отсутствии эффективной адъювантной терапии риск прогрессирования составляет примерно 50% в течение первых 2 лет. В соответствии с клиническими рекомендациями такие пациенты каждые 3–6 месяцев проходят ультразвуковое исследование послеоперационных рубцов и лимфатических узлов и компьютерную томографию трех зон – грудной и брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием для того, чтобы исключить развитие отдаленного прогрессирования. Если пациент с IV стадией заболевания с распространенной формой меланомы получает противоопухолевую терапию, он должен обследоваться каждые 2 или 3 месяца, в зависимости от исходной распространенности опухоли и типа терапии, которую больной получает в полном объеме. Важно выполнять магнитно-резонансную томографию головного мозга с внутривенным контрастированием пациентам с распространенной меланомой на IV стадии, когда есть отдаленные метастазы, и пациентам с III стадией, когда есть поражение региональных лимфатических узлов. Это позволяет выявить метастазы в головном мозге еще до появления симптомов и более эффективно лечить эту подгруппу пациентов.

– Большое спасибо! ❬❬❬

Если у вас еще остались вопросы про меланому кожи, портал ответмеланоме.рф поможет найти на них ответы