Редкие опухоли желудочно-кишечного тракта: гастроинтестинальная стромальная опухоль

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, термин «gastrointestinal stromal tumors, GIST» ввели в 1983 г. M.T. Mazur и H.B. Clark) являются наиболее распространенными саркомами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), составляя 1% всех злокачественных новообразований указанной локализации, но 80% от всех сарком ЖКТ. Эта опухоль имеет признаки поражения как нервной, так и гладкомышечной ткани и происходит из клеток стенки ЖКТ, известных под названием интерстициальных клеток Кахаля (ICC). ГИСО – это гистологически и молекулярно-генетически гетерогенная группа новообразований с признаками нейрогенной и мышечной дифференцировки, с неуточненным происхождением и трудно прогнозируемым биологическим поведением. Отличительной особенностью этой опухоли является экспрессия ее клетками иммуногистохимических маркеров СD34, СD117.

Частота встречаемости ГИСО составляет 10–20 случаев на 1 млн населения в год. В США ежегодно регистрируется около 5000–6000 новых случаев подобных заболеваний; в России, по расчетным данным, – 2000–2500 случаев. Распространенность данного заболевания одинакова в разных географических районах и этнических группах населения. Одинаково часто поражаются мужчины и женщины. Средний возраст заболевших приходится на 55–65 лет, достаточно редко – на лиц моложе 40 лет.

Перерождение нормальных клеток стенки ЖКТ с последующим их аномальным разрастанием происходит вследствие мутации («поломки») в генах KIT и PDGFRA. Причин данной «поломки» достаточно много, но чаще всего это спровоцировано наследственной предрасположенностью, хроническим стрессом, пониженным иммунитетом, курением, злоупотреблением алкоголем, воздействием радиации и т.д. В некоторых случаях ГИСО возникают ассоциированно с некоторыми редкими синдромами, такими как: триада Карнея, включающая ГИСО с дефицитом субъединицы B сукцинатдегидрогиназы (в основном

ГИСО желудка), параганглиому и хондрому легких (возможно возникновение каждой из опухолей в разном возрасте – метахронный рост); синдром Карнея–Стратакиса, при котором отмечаются зародышевые мутации A-, B-, C- и D-субъединиц сукцинатдегидрогиназы, приводящие к диаде «ГИСО + параганглиома»; нейрофиброматоз 1-го типа, при котором отмечается ГИСО «дикого» типа, часто мультицентричной формы, с преимущественной локализацией в тонкой кишке.

Частота поражения разных отделов ЖКТ: желудок – 70%, тонкая кишка – 20%, толстая и прямая кишка – 5%, пищевод – менее 5%, неорганная опухоль – менее 1%.

Специфических симптомов, характерных только для ГИСО, не существует. На ранних стадиях болезнь себя никак не проявляет. При увеличении опухоли в размерах могут появиться следующие симптомы: боли в животе, желудочные кровотечения, ощущение перенаполнения и дискомфорта в верхних отделах живота, тошнота, рвота.

Чаще всего опухоль выявляют случайно при обследовании по поводу другого заболевания. Эндоскопические и лучевые методы диагностики являются основными и наиболее информативными.

При эндоскопическом исследовании (эзофагогастродуо-деноскопия, колоноскопия) данный вид опухоли может описываться как сдавление исследуемого органа извне, и на слизистой оболочке желудка изменений врач-эндоскопист не видит. Данная локализация затрудняет забор биопсии и верификацию опухоли, так как она находится глубоко в мышечной ткани. Для точности проведения забора материала в некоторых случаях выполняют эндоскопическое ультразвуковое исследование, что позволяет максимально точно увидеть все слои стенки желудка.

При выполнении компьютерной или магнитно-резонансной томографии можно оценить размер и распространение опухоли на другие органы и ткани, а также наличие метастазов. Позитронно-эмиссионная томография может быть полезна для оценки метаболической активности опухоли.

Патоморфологический диагноз устанавливается на основании гистологического и обязательного иммуногистохимического (ИГХ) исследования (CD117 и/или DOG1) биоптата или хирургически удаленной опухоли. ИГХ-исследование позволяет подтвердить диагноз ГИСО путем исключения других опухолей ЖКТ. Анализ мутационного статуса генов KIT (экзоны 9, 11, 13 и 17) и PDGFRА (12, 14 и 18) должен являться стандартом обследования больных с ГИСО.

В гистологическом заключении обязательно указываются размер, локализация, тип клеточного строения и митотический индекс опухоли (количество митозов в 50 полях зрения при большом увеличении).

При опухолях менее 2 см с локализацией опухоли в желудке и двенадцатиперстной кишке допустимо динамическое наблюдение. При локализации опухоли в тонкой, толстой или прямой кишке стандартным подходом является лапароскопическое или открытое удаление опухоли, поскольку риск прогрессирования у этих пациентов значительно выше. В остальных случаях (размеры опухоли более 2 см) хирургическое или лапароскопическое удаление является стандартным подходом. На момент диагностирования заболевания у 15–50% больных уже имеются метастазы, но распространение процесса, как правило, ограничено пределами брюшной полости. При этом в 65% наблюдений выявляются метастазы в печени, в 21% случаев встречается диссеминация по брюшине.

Основным хирургическим принципом является полная резекция опухоли. Частичная резекция – метод выбора только при локализации ГИСО в пищеводе, поджелудочной железе и прямой кишке. Поскольку риск лимфогенного метастазирования низок (6–8%), нет необходимости в лимфаденэктомии. Установлен ряд особенностей хирургической техники при ГИСО различных локализаций: пищевод – резекция с пластикой; желудок – при небольшой опухоли ее клиновидная резекция, более 5 см – гастрэктомия или резекция; двенадцатиперстная кишка – панкреатодуоденальная резекция; тонкая кишка – резекция участка кишки с участком брыжейки; ободочная кишка – гемиколэктомия.

Основным методом лекарственного лечения ГИСО является применение таргетных препаратов, под которыми подразумеваются специальные моноклональные антитела, воздействующие избирательно на определенные механизмы развития опухоли. Химиолучевая терапия при данном виде опухоли не проводится.

Определение стадии и прогноз определяются после операции. Прогноз зависит от размера опухоли, локализации и митотической активности (число деления клеток в поле зрения), которую врач-патоморфолог определяет в ходе ИГХ-исследования.

В большинстве случаев при своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный. Однако при метастатических формах или высоком риске рецидива требуются длительное наблюдение и терапия.

В течение первых 3 лет после хирургического лечения рекомендуется компьютерная томография брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием каждые 3–6 мес при высоком и промежуточном риске (на фоне проведения адъювантной терапии); в течение 4–5 лет наблюдения – каждые 6 мес, далее – ежегодно. При низком риске прогрессирования в течение первых 5 лет после операции – каждые 6–12 мес. При очень низком риске прогрессирования пациенты в наблюдении не нуждаются.

Азовская В.В. – врач-онколог Отделения торакоабдоминальной онкологии и хирургии, ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии Российского университета медицины;

Габоян А.С. – заведующий Отделением торакоабдоминальной онкологии и хирургии, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и лучевой терапии Российского университета медицины;

Кочанов Д.А. – врач-онколог Отделения торакоабдоминальной онкологии и хирургии, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии Российского университета медицины