Интервью со специалистом

Игорь Владимирович Решетов: «Задача любого хирурга-онколога – улучшение качества жизни пациента»

– Игорь Владимирович, от каких специалистов чаще всего приходят к онкологу пациенты с подозрением на опухоли головы и шеи?

– Все зависит от локализации опухоли. Так, при поражениях полости рта первично пациент попадает на прием к стоматологу, при раке щитовидной железы – направляется терапевтом и эндокринологом, ну и меланома, и рак кожи выявляются чаще всего дерматологом или терапевтом, врачом общей практики.

– Наши читатели присылают свои вопросы. Вот один из них: «Сколько по времени может занять лечение, на какой срок “настраиваться”, если предстоят операция и лучевая терапия? Опухоль под языком (рак слизистой)».

– Злокачественные новообразования полости рта (ЗНО) и ротоглотки – вторая по частоте встречаемости локализация рака головы и шеи. Длительность терапии и прогноз при раке слизистой оболочки полости рта зависят от многих факторов: размер, степень дифференцировки и локализация первичной опухоли, наличие метастазов, вовлечение в процесс нижней челюсти, особенности пациента (пол, возраст, состояние здоровья). Основным методом лечения ЗНО данной локализации остается хирургический. Лучевая терапия применяется в зависимости от стадии процесса до и/или после операции. В целом процесс лечения занимает до 1 года, много зависит от объема пораженных тканей, потребности в протезировании и реабилитации. После удаления опухоли и длительности восстановительного периода определяется, какая реконструкция потребуется и в какие сроки произойдет восстановление функций.

– «Мужу планируют постановку протеза челюсти после операции по удалению опухоли. Мы хотим сделать все наилучшим образом. Какие протезы бывают?»

– Костная пластика дефектов челюсти проводится с помощью аутогенных (пересадка имплантата из собственных тканей), аллогенных (донорский имплантат), ксеногенных (имплантат животного происхождения), синтетических и комбинированных костных материалов. Среди материалов для костной пластики подобных дефектов на первый план выступают аутокость, аллогенные и синтетические материалы, в том числе с использованием 3D-технологий. Однако каждому трансплантату присущи определенные недостатки и идеального на сегодняшний день не существует. Выбор осуществляется исходя из конкретной клинической ситуации лечащим врачом.

– Вопрос про реабилитацию. «Бытует мнение, что в онкологической службе при операциях на лице только восстановят функцию (речь, прием пищи), а за эстетикой нужно идти к пластическому хирургу. Так ли это?»

– Задача любого хирурга-онколога – улучшение качества жизни пациента. В нашей службе работают специалисты с уникальным опытом и навыками в реконструктивно-пластических вмешательствах, поэтому во время хирургического лечения и на втором этапе реконструкции обязательно учитывается эстетическая составляющая. Для полной реабилитации действительно могут потребоваться повторные реконструктивные вмешательства, которые также относятся к службе онкологической помощи и выполняются нашими хирургами.

– «Как качественно восстановить речь после лечения? Какие хирургические методы для восстановления речевого аппарата существуют?»

– В первую очередь, необходимо уточнить причину нарушений речи. Если речь идет, скажем, о восстановлении голосовой функции у больных раком гортани, то изначально фактором успеха будет проведение органосохраняющих и функционально-щадящих операций. А на следующем этапе проводится реабилитация с использованием методик лечебной физкультуры, артикуляционной гимнастики, формирования нового механизма голосообразования. Если нарушение голоса развивается у пациентов после трахеостомии, существуют варианты восстановления способности говорить, даже если у пациента были удалены голосовые связки и трахея. Для этого разработаны специальные голосообразующие аппараты. Но наиболее надежным методом голосовой реабилитации является формирование так называемого пищеводного голоса. Овладеть им могут практически все пациенты после полного удаления гортани. Такой способ голосовой реабилитации длительный, требует сочетанной работы пациента с логопедом и занимает в среднем до полугода.

– «Прочитал, что после лучевой и химиотерапии как осложнение разрушается кость челюсти. Как восстанавливают ткани в таком случае? Сколько по времени занимает реабилитация?»

– Основные стоматологические осложнения после химиолучевой терапии – ксеростомия («сухость во рту») и лучевой кариес. Данные осложнения имеют высокую частоту встречаемости и требуют стоматологической помощи.
Лучевой остеонекроз (radionecrosis) – некроз ткани (чаще всего костной ткани или кожи) за счет угнетения ее регенераторной способности после проведенного курса противоопухолевой радиотерапии. Остеорадионекроз, являясь грозным осложнением лучевой терапии, к счастью, имеет не столь широкое распространение. Стоматологическая помощь таким пациентам оказывается непосредственно после выписки из онкологического учреждения, далее в течение первого года стоматологический осмотр необходимо осуществлять каждые 3 мес, что будет сочетаться с контролем у врача-онколога. После первого года стоматологическое обследование выполняется каждые 3–6 мес в зависимости от индивидуальных факторов: уровня гигиены, степени развития ксеростомии, наличия восстанавливающих ортопедических конструкций.

Пациентам с ЗНО полости рта рекомендуется наблюдение у врача-стоматолога до, во время и после специализированного лечения для выявления кариеса и пародонтоза, удаления «проблемных» зубов, устранения потенциальных источников инфекции. «проблемные» зубы должны быть удалены не менее чем за 2 нед до начала специализированного лечения.

– «Если после лучевой терапии возникла патология слюнных желез (сухость, ксероз), когда восстанавливается их работа, как раньше? Какое лечение назначается в таком случае?»

– Пациенты могут столкнуться с болевыми ощущениями, сухостью в ротовой полости при попадании слюнных желез в объем облучения. Степень поражения слюнных желез зависит от общей дозы и общего объема облучения. По окончании лучевой терапии сначала, как правило, наблюдается обильное слюноотделение. Однако вскоре оно может смениться ксеростомией, когда слюна выделяется в недостаточном количестве и имеет ущербный состав. В таких случаях для устранения ощущения сухости во рту и других побочных эффектов чаще всего применяются имеющиеся в продаже слюнозаменители. Однако полностью имитировать естественную слюну сложно, поэтому основными задачами слюнозаменителей считаются обеспечение смазки тканей полости рта, устранение ощущения сухости и защита тканей зуба от разрушения. Слюнозаменители отличаются друг от друга, в особенности по базовой субстанции, химическому составу и вязкости. На сегодняшний день на рынке большое количество слюнозаменителей, в частности на основе муцина, карбоксиметилцеллюлозы, гидроксиэтилцеллюлозы, ксантановой камеди, льняного семени и полиэтиленоксида.

– «Читал о таких побочных эффектах после операции, как потеря обоняния и вкуса. Как это лечится? И сколько по времени будет приходить в норму?»

– Реабилитация обоняния и вкусовых ощущений – большая проблема для многих трахеостомированных пациентов, поскольку дыхание происходит через отверстие в шее, а значит, воздух с запахами не попадает в нос и запахи не ощущаются. Чтобы компенсировать этот побочный эффект, можно или выдыхать воздух через нос (если такая возможность сохранилась), или научиться «ловить воздух ртом», чтобы почувствовать запах. Также почувствовать вкус можно при более интенсивном жевании и при приеме горячей пищи, запах от которой сильнее. В настоящее время разработаны специальные приборы, которые позволяют пациентам с трахеостомой даже плавать и заниматься другими активными видами спорта.

– «Говорят об обязательном лечении – подготовке у стоматолога перед началом курса («лучи»). Пока я не пролечу зубы, меня не возьмут на лечение? И что конкретно у стоматолога нужно сделать?»

– Лучевая терапия на область головы и шеи может являться причиной ксеростомии и дисфункции слюнных желез, что существенно повышает риск развития кариеса. Более того, инфекционные процессы в полости рта ухудшают эффективность репарации после хирургического лечения, требуют усиления режимов антибактериальной терапии. Пациентам с ЗНО полости рта рекомендуется наблюдение у врача-стоматолога до, во время и после специализированного лечения для выявления кариеса и пародонтоза, удаления «проблемных» зубов, устранения потенциальных источников инфекции. «Проблемные» зубы должны быть удалены не менее чем за 2 нед до начала специализированного лечения.

– «Если у меня возникнет подозрение на рецидив опухоли, как срочно нужно обращаться к онкологу? Слышала, что опухоли в области головы и шеи агрессивные и растут быстро, а направление в онкодиспансер сложно бывает получить на участке. Можно и нужно активно самим обращаться к онкологу?

– Согласно существующим клиническим рекомендациям в 1-й год после окончания интенсивного этапа терапии рекомендуется посещение онколога каждые 1–3 мес, во 2-й год – 2–6 мес, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 4–8 мес. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Поэтому в эти сроки или при возникновении подозрения на рецидив опухолевого процесса пациент должен активно сам обращаться на прием к онкологу по месту жительства.

– «Если выявлена запущенная стадия рака, то такого пациента уже не берут на хирургию? Возможно ли вылечиться в таких случаях? Опухоль гортани».

– Лечение ЗНО гортани на четвертой стадии ориентировано на смягчение тяжелых симптомов. В большинстве случаев органосохраняющие методы становятся недоступными, требуется удаление всей гортани. Это тяжелая операция, после нее человек не может разговаривать и дышать, поэтому требуется протезирование. Если в злокачественный процесс вовлечены другие органы головы и шеи, обсуждается необходимость их резекции. Для уменьшения объема опухоли перед хирургическим лечением рекомендуется провести комбинированное противоопухолевое лечение с применением химио- или лучевой терапии. Эти методы позволяют перевести опухоль в разряд резектабельных и выполнить ее хирургическое удаление. Однако такая тактика срабатывает не у всех. В случае неоперабельного рака проводится паллиативная лучевая и химиотерапия для уменьшения размера опухоли и облегчения боли.

– «Про отказ от курения понятно. А что касается острой и горячей пищи как провокатора развития опухолей языка, глотки и проч.? Считаются пищевые привычки провоцирующим фактором развития подобных опухолей?»

– Имеющиеся в литературе данные не подтверждают прямой зависимости таких пищевых привычек, как потребление острой пищи, на развитие рака пищевода, например P. Xie и соавт. (2022 г.)*. Тем не менее при наличии наследственной предрасположенности и иных факторов риска усугублять дополнительно какой-то нагрузочной диетой пищеварительную систему нерационально.

– Игорь Владимирович, благодарим Вас за столь важные и подробные ответы. ❬❬❬