О лечении метастатического рака молочной железы

Основные цели лечения метастатического рака молочной железы заключаются в том, чтобы обеспечить:

• как можно более длительную выживаемость при данном заболевании; 
• меньшее количество побочных эффектов от лечения опухоли; 
• наилучшее качество жизни;

Вылечить метастатический рак молочной железы невозможно, но можно обеспечить хорошее качество жизни в течение нескольких месяцев или даже лет. Варианты лечения метастатического рака молочной железы зависят от:

• локализации распространенного рака в организме; 
• наличия и уровня гормональных рецепторов и HER2 в опухоли; 
• наличия генных мутаций в опухоли; 
• проявления специфических симптомов генерализации; 
• схемы предыдущего лечения; 
• общего состояния здоровья пациента на текущий момент.

Эффективность лечения зависит от многих факторов, в том числе морфологического типа рака молочной железы, его распространенности, а также от того, какие методы лечения уже применялись. Поскольку нередко метастатический рак молочной железы со временем перестает реагировать на лекарства, возможно, придется довольно часто менять лечение.

При метастатическом раке молочной железы применяются:

1. Гормональная терапия. 
2. Химиотерапия. 
3. Таргетная терапия. 
4. Иммунотерапия.

Человек может получать одновременно один вид лекарств или комбинацию препаратов. Первый набор препаратов, применяемых при метастатическом заболевании, называется лечением первой линии. Если злокачественное заболевание прогрессирует, может быть использована другая комбинация препаратов, называемая лечением второй линии. Эти препараты могут также назначаться в рамках плана комплексного лечения, включающего хирургическое вмешательство и/или лучевую терапию.

Важно сообщить лечащему врачу, принимает пациент какие-либо другие рецептурные или безрецептурные препараты или добавки. Они могут взаимодействовать с противораковыми препаратами, вызывая нежелательные побочные эффекты или снижая их эффективность.

Гормональная, или эндокринная, терапия, является эффективным методом лечения многих опухолей, положительно реагирующих на препараты к рецепторам эстрогена (ER) или прогестерона (PR).

Опухоли с положительными гормональными рецепторами могут использовать гормоны для своего роста. Цель гормональной терапии – снизить уровень эстрогена и прогестерона в организме или блокировать их поступление в злокачественные клетки, следовательно, замедлить их рост.

В целом гормональная терапия рекомендуется всем пациенткам с гормон-рецептор-положительным раком молочной железы. Возможные варианты лечения зависят от нескольких факторов:

• наличия или отсутствия менструаций; 
• типа лечения, которое получают или получали; 
• периода времени до рецидива рака; 
• распространенности рака в организме; 
• наличия симптомов; 
• пола пациента.

Варианты гормональной терапии

Тамоксифен

Тамоксифен – препарат, блокирующий связывание эстрогена с клетками рака молочной железы. К распространенным побочным эффектам тамоксифена относятся приливы жара, а также вагинальные выделения у женщин. Очень редкие риски включают развитие рака слизистой оболочки матки, катаракту и образование тромбов. Этот метод лечения отличается универсальностью, подходит любому человеку и не зависит от менопаузального статуса или даже пола. Мужчины с раком грудной железы выявляются менее чем в 1 случае на 100 тыс. мужского населения в год.

Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы (ИА) снижают количество эстрогенов, производимых тканями, отличными от яичников, путем блокирования фермента ароматаза. Этот фермент трансформирует гормоны, называемые андрогенами, в эстрогены, следовательно, ИА блокируют эту трансформацию. К побочным эффектам приема ИА можно отнести:

• ригидность суставов, иногда в сочетании с болевыми проявлениями; 
• приливы жара; 
• сухость слизистой влагалища; 
• повышенный риск развития остеопороза и переломов костей; 
• повышенный уровень холестерина.

Исследования показывают, что все виды ИА работают одинаково хорошо и имеют схожие побочные эффекты. Однако пациенты, имеющие слишком много побочных эффектов при приеме одного из ИА, по неясным причинам могут иметь меньше побочных эффектов при приеме другого препарата. ИА могут принимать как пременопаузальные женщины, так и мужчины, если данные препараты назначаются в комбинации с инъекционными препаратами. Людям с сохранным менструальным циклом не рекомендовано принимать ИА без инъекционного препарата для блокирования функции яичников (овариальная супрессия), поскольку они не блокируют действие эстрогенов, вырабатываемых яичниками.

Овариальная супрессия

Овариальная супрессия – использование лекарственных препаратов или хирургическое вмешательство с целью прекращения выработки эстрогенов яичниками. Она может применяться в комбинации с тамоксифеном, ИА. Препараты, называемые аналогами гонадотропина или лютеинизирующего релизинг-гормона, могут угнетать выработку яичниками эстрогена, вызывая временную менопаузу. Операция по удалению обоих яичников также навсегда прекращает выработку эстрогенов. Подавление выработки эстрогенов яичниками обычно используется как часть лечения гормонально-положительного метастатического рака молочной железы у людей, не достигших периода менопаузы.

Гормональная терапия второй линии

Если первая линия гормонотерапии, проводимая самостоятельно или в сочетании с таргетной терапией, перестает действовать или плохо переносится, переход на другой вид гормональной терапии может быть возможен, если нет данных о прогрессировании заболевания. Новая гормональная терапия может также сочетаться с некоторыми видами таргетной терапии.

Если злокачественное заболевание прогрессирует во время лечения гормональными препаратами метастатического ER-положительного и HER2-отрицательного рака молочной железы, Американское общество клинической онкологии (ASCO) рекомендует провести тестирование на наличие мутаций ESR1, которые могут развиться в ответ на лечение. В это время можно также провести тестирование на наличие мутаций PIK3CA.

Для больных распространенным ER-положительным, HER2-отрицательным раком молочной железы и с отсутствием таргетной мутации ESR1, которые уже получали гормональную терапию и ингибитор CDK4/6, варианты лечения могут включать антиэстрогены, ИА в самостоятельном варианте или гормональную терапию в сочетании с таргетной терапией. Для пациентов с таргетной мутацией ESR1 возможны варианты антиэстрогенов или другая гормональная терапия как отдельно, так и в комбинации с таргетной терапией.

Для пациентов мужского пола с метастатическим гормон-положительным и HER2-отрицательным раком молочной железы ASCO рекомендует гормональную терапию антиэстрогенами. Другие варианты включают ИА в сочетании с препаратами, снижающими выработку андрогенов. Если метастатический гормон-положительный, HER2-отрицательный или HER2-низкий рак молочной железы рецидивирует или даже прогрессирует во время гормональной терапии, то следует назначить другую гормональную терапию.

Химиотерапия

Химиотерапия – это лекарственные препараты, направленные на уничтожение быстро делящихся клеток, как злокачественных, так и доброкачественных. Химиотерапия метастатического рака молочной железы может проводиться по разным схемам, в зависимости от того, какая схема или график лучше всего зарекомендовали себя в клинических исследованиях. Химиотерапия может проводиться один раз в неделю, один раз в 2 недели, один раз в 3 недели или даже один раз в месяц. Недельные схемы нередко включают недели перерыва. В целом химиотерапия часто проводится непрерывно, до тех пор, пока она оказывает противоопухолевый эффект и пациент не испытывает слишком много побочных эффектов.

Больной метастатическим раком молочной железы обычно получает схему лечения, включающую одновременно один вид химиотерапии, а не комбинацию. ASCO рекомендует назначать пациентам с метастатическим тройным негативным раком молочной железы, без экспрессии PD-L1, и пациентам с метастатическим гормон-положительным, HER2-отрицательным или HER2-низким раком молочной железы, которым гормональная терапия уже не помогает, схемы химиотерапии с использованием только одного препарата. Однако некоторым пациентам с указанными типами рака в зависимости от симптомов и прогноза может быть предложена комбинированная химиотерапия.

Выбор оптимального варианта химиотерапии для каждого пациента зависит от нескольких факторов, включая ранее полученное лечение, возможные побочные эффекты, общее состояние здоровья и даже предпочтения больного. Лицам с наследственными мутациями BRCA, страдающим метастатическим раком молочной железы, по возможности следует предлагать химиотерапию с платиносодержащими препаратами.

Побочные эффекты от химиотерапии индивидуальны, зависят от используемого препарата (препаратов), графика и дозы. Эти побочные эффекты могут включать усталость, тошноту и рвоту, язвы во рту, выпадение волос, сыпь, потерю аппетита, онемение и покалывание при повреждении периферических нервов конечностей, диарею. Данные побочные эффекты часто можно успешно предотвратить или купировать во время лечения с помощью поддерживающих препаратов, и большинство симптомов обычно проходит после окончания лечения.

Таргетная терапия

Таргетная терапия – целенаправленное лечение и действует иначе, чем химиотерапия. Этот вид лечения блокирует рост и распространение раковых клеток, воздействуя на специфические клеточные мишени, при такой терапии минимизируется повреждение здоровых клеток.

Не все опухоли имеют одинаковые клетки-мишени. Кроме того, продолжаются исследования, направленные на выявление конкретных молекулярных мишеней и новых методов лечения, направленных на них. Существуют разные виды таргетной терапии, различающиеся по способу воздействия на злокачественные клетки.

Моноклональные антитела

Моноклональное антитело распознает и присоединяется к определенному белку в злокачественных клетках и не воздействует на клетки, не содержащие этот белок. Кроме того, некоторые моноклональные антитела сообщаются с химиотерапевтическим препаратом и помогают доставить химиотерапевтический препарат к конкретной злокачественной клетке.

Ингибиторы малых молекул

Ингибиторы малых молекул – препараты, разработанные специально для воздействия на те структуры злокачественной клетки, которые способствуют ее росту и выживанию. Структуры, на которые направлено действие этих препаратов, могут быть рецепторами на внешней стороне клетки, ферментами на внутренней стороне клетки или белком, важным для роста клетки. Некоторые из этих препаратов могут воздействовать на разные части клетки. Такие препараты называются мультитаргетными.

Иммунотерапия

Иммунотерапия использует естественные защитные силы организма для борьбы со злокачественным заболеванием, повышая способность иммунной системы атаковать раковые клетки.

Разные виды иммунотерапии могут вызывать различные побочные эффекты. Общие побочные эффекты включают сыпь, гриппоподобные симптомы, диарею и изменение массы тела. К редким, но тяжелым побочным эффектам относятся надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз или гипертиреоз, а также пневмония.

В заключение необходимо отметить, что на сегодняшний день рак молочной железы относится к группе так называемых «управляемых раков», поскольку благодаря значительному кругу используемых методов лечения, в том числе лекарственной терапии, одногодичная летальность женского населения России от опухолей молочной железы составляет около 5% в 2022 г. (тогда как для всех злокачественных новообразований – около 20%). Причем эти статистические данные отмечаются на фоне значительного количества первичных III и IV стадий заболевания – около 26% (в 2022 г.), когда III стадия, так же, как и IV стадия, относится к запущенным в силу того, что молочная железа визуально доступная локализация и заподозрить в ней опухоль не требует особого инструментария. Таким образом, пациентки даже с рецидивным или генерализованным раком молочной железы имеют высокие шансы на продление жизни и сохранение высокого уровня ее качества. ❬❬❬